Um guia sobre gerentes de benefícios de farmácia

O presidente Trump assinou um decreto no mês passado para reduzir os custos de medicamentos prescritos, em parte visando a influência considerável dos gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs). Poucos americanos sabem o que são PBMs.

Em suma, os PBMs têm grande influência sobre a logística e o fluxo de caixa da indústria de medicamentos prescritos, definindo preços para os pacientes e controlando seu acesso aos medicamentos. Mas o que exatamente eles fazem?

A lei federal tornou obrigatória a prescrição de certos medicamentos pela primeira vez na década de 1950. Em resposta, as seguradoras de saúde adicionaram benefícios de medicamentos prescritos às suas apólices. Os planos de saúde (PBMs) surgiram para ajudar as seguradoras a implementar esses novos benefícios.

Hoje, os PBMs gerenciam todos os componentes dos benefícios de medicamentos prescritos dos planos de saúde (pagadores). As "Três Grandes" – CVS Caremark, OptumRx e Express Scripts – controlam 60% do mercado americano, gerenciando cerca de 80% de todas as receitas e atendendo quase 300 milhões de americanos.

Para entender como os PBMs operam, podemos rastrear o fluxo de medicamentos prescritos e fundos na cadeia de suprimentos.

O fluxo do medicamento é relativamente simples: os atacadistas compram os medicamentos dos fabricantes, que por sua vez os vendem para as farmácias, que por sua vez os distribuem aos pacientes.

O fluxo de fundos é muito mais complexo. Enquanto os fabricantes vendem seus medicamentos para atacadistas, eles também negociam com os PBMs para incluí-los nos benefícios farmacêuticos dos planos de saúde. Os PBMs garantem descontos ou abatimentos dos fabricantes de medicamentos em troca de colocação preferencial no formulário de um plano de saúde, sua lista de medicamentos preferenciais. Quanto mais preferencial for a colocação no formulário (por exemplo, com menor compartilhamento de custos), maior a probabilidade de o medicamento ser escolhido para ou pelos pacientes em detrimento de outras opções, levando a um maior uso e maior lucro. Em troca da gestão desse processo, os planos de saúde pagam aos PBMs.

Por fim, os PBMs reembolsam as farmácias pela dispensação de medicamentos aos pacientes e, então, cobram dos planos de saúde o custo da prescrição.

No entanto, há duas preocupações nesse processo: integração vertical e precificação diferenciada.

A integração vertical ocorre quando a empresa controladora de uma PBM possui várias partes da cadeia de fornecimento de medicamentos, como a seguradora, a própria PBM, a farmácia, etc. Algumas até fabricam medicamentos no exterior.

Tomemos como exemplo a CVS Health . A CVS Health é proprietária da Aetna (seguradora de saúde), da Caremark (PBM) e da farmácia CVS (além de farmácias especializadas e de venda por correspondência). A CVS Health, portanto, integrou verticalmente toda a sua operação.

Essa integração vertical contribui para que os “Três Grandes” PBMs tenham menos concorrência e mais poder para direcionar os pacientes para suas próprias farmácias e seguradoras, gerando mais lucros.

De fato, a Comissão Federal de Comércio (FTC ) constatou que as "Três Grandes" reembolsaram farmácias não afiliadas a taxas mais baixas do que as suas próprias farmácias. Elas também aumentaram os preços dos medicamentos em suas próprias farmácias em centenas e milhares de por cento, resultando em mais de US$ 7 bilhões em receita de 2017 a 2022.

A precificação diferenciada é outro desafio.

O spread pricing é uma prática pela qual os PBMs cobram do plano de saúde um determinado valor por um medicamento, mas depois pagam menos à farmácia pelo mesmo medicamento. A diferença é o spread, frequentemente retido (parcial ou integralmente) pelo PBM como lucro.

A precificação diferenciada significa que as farmácias de manipulação (PBMs) reembolsam as farmácias independentes menos do que elas pagaram pelos medicamentos do atacadista, resultando em prejuízo. Mais de 25.000 farmácias independentes nos EUA fecharam entre 2010 e 2020 devido a essas perdas. De acordo com um relatório da FTC de 2024 , as três principais PBMs geraram cerca de US$ 1,5 bilhão em lucros com a precificação diferenciada de apenas 51 medicamentos especializados entre 2017 e 2022.

Em última análise, para os pacientes, a integração vertical e a diferenciação de preços significam menos acesso e opções de farmácias, além de maiores custos diretos e prêmios.

Em resposta a essas preocupações, os governos estaduais e federais estão aumentando sua autoridade regulatória sobre os PBMs.

Todos os 50 estados aprovaram leis para regulamentar os PBMs. Algumas leis se concentram na proteção de pequenas farmácias, garantindo que farmácias não afiliadas sejam reembolsadas com as mesmas taxas que as afiliadas aos PBMs. Outras limitam o compartilhamento de custos com os pacientes ou exigem que os PBMs sejam licenciados para operar. Além disso, 27 estados exigem que os PBMs cumpram os requisitos de relatórios e transparência.

Um estado foi ainda mais longe: o Arkansas agora proíbe as PBMs de operar suas próprias farmácias de varejo no estado, interrompendo a integração vertical.

Em nível federal, sete projetos de lei bipartidários e bicamerais focados em PBM foram apresentados neste ciclo parlamentar. Eles se concentram principalmente na proibição de preços diferenciados, no aumento da transparência e dos requisitos de relatórios, e na mudança na forma como os fabricantes de medicamentos e os PBMs negociam. Alguns projetos também definem penalidades para os PBMs que não cumprem as regras e dão ao governo federal mais poder de fiscalização.

A influência dos PBMs na cadeia de suprimentos de medicamentos prescritos cresceu nas últimas décadas, assim como seus lucros. Em resposta, estados e o governo federal propuseram ou promulgaram leis para regulamentar os PBMs e reduzir os custos dos medicamentos prescritos para os pacientes. No entanto, ainda não se sabe quais abordagens legislativas regulamentarão os PBMs de forma a realmente reduzir os custos para os pacientes.

A pesquisa para este artigo foi apoiada pela Arnold Ventures.