Câncer de estômago, 42 mil vidas salvas em 12 anos, mas abismo territorial permanece

Na Itália, os pacientes com câncer de estômago vivem mais do que a média europeia. Em nosso país, de fato, a sobrevida em 5 anos chega a 32%, em comparação com 25% na Europa. Não apenas isso: em 12 anos (de 2007 a 2019), 42 mil vidas foram salvas em uma neoplasia que antes era órfã de terapias, mas hoje caracterizada por opções de tratamento cada vez mais eficazes. Apesar do progresso da pesquisa e da inovação, várias questões críticas ainda precisam ser resolvidas. Na Itália, não há uma via nacional de atendimento diagnóstico-terapêutico (PDTA) para câncer gástrico, com a consequência de que ainda existem muitas diferenças territoriais no acesso a testes de diagnóstico imuno-histoquímico, que são essenciais para uma correta caracterização molecular do tumor e para definir a terapia apropriada para cada paciente. Além disso, as taxas atuais estabelecidas no Lea, Níveis Essenciais de Assistência, cobrem apenas parcialmente os custos reais incorridos pelos laboratórios de anatomia patológica para realizar essas análises diagnósticas. Campanhas estruturadas de prevenção também são necessárias para esse tipo de neoplasia, já que na Itália apenas 1 em cada 5 casos é diagnosticado em estágio inicial, o que diminui as chances de cura.

As questões críticas no manejo e tratamento de pacientes com câncer gástrico, juntamente com algumas soluções propostas, são ilustradas no documento "Diagnosticar para tratar em oncologia. O valor dos testes diagnósticos no câncer gástrico", produzido pela Casa Europeia-Ambrosetti com a contribuição incondicional da Amgen e apresentado hoje em uma coletiva de imprensa em Roma, na Câmara dos Deputados.

"É essencial promover ações concretas que valorizem o papel dos testes diagnósticos de forma uniforme nos diferentes contextos de saúde, tanto a nível nacional como regional", afirma Vanessa Cattoi, membro da Comissão de Orçamento, Tesouraria e Programação da Câmara e promotora do Intergrupo Parlamentar 'Juntos por um compromisso contra o câncer'. "É essencial estabelecer uma APD nacional para o câncer gástrico, apoiada por APD regionais que sejam coerentes e harmonizadas entre si para melhorar a eficiência do atendimento. Uma APD nacional garantiria a centralidade do paciente, promovendo o atendimento multidisciplinar em centros especializados e a interação sistemática entre os diferentes profissionais envolvidos. Nesse contexto, seria relevante incluir na atualização do Lea (Dpcm), em avaliação pela Conferência das Regiões, um pacote para a caracterização imuno-histoquímica do câncer gástrico avançado que inclua os cinco biomarcadores essenciais para a escolha da terapia mais adequada e eficaz. A atualização nos permitiria garantir o manejo eficaz e oportuno do paciente acometido por câncer gástrico de forma uniforme em todo o território nacional."

Em 2024, na Itália, estimaram-se 14.105 novos diagnósticos de câncer de estômago. "A oncologia de precisão representa um dos avanços mais significativos na terapia de tumores", explica Carmine Pinto, diretor de Oncologia do Ausl-Irccs de Reggio Emilia. "Baseia-se na identificação de alterações específicas e expressões biomoleculares da neoplasia, preditivas da resposta a medicamentos, que permitem terapias personalizadas, adaptando-as ao perfil genômico e biológico do tumor de cada paciente. Mesmo no caso do câncer gástrico, esse paradigma é aplicado por meio de um processo diagnóstico que integra o uso de testes imuno-histoquímicos. As análises de caracterização biopatológica representam uma ferramenta indispensável para a escolha da melhor terapia para esses pacientes, contribuindo significativamente para a criação de uma abordagem de medicina personalizada. A caracterização biopatológica do câncer gástrico permite, portanto, uma maior probabilidade de resposta ao tratamento, com impacto concreto na melhoria da sobrevida e da qualidade de vida."

"A oncologia de precisão atual baseia-se no paradigma do diagnóstico de precisão, onde a anatomia patológica desempenha um papel fundamental para garantir o acesso a medicamentos direcionados e vias de tratamento personalizadas", sublinha Matteo Fassan, professor de Anatomia Patológica da Universidade de Pádua e diretor de Anatomia Patológica da Ulss 2 Marca Trevigiana. A imuno-histoquímica é uma técnica de diagnóstico laboratorial de primeira linha em oncologia de precisão, amplamente utilizada em departamentos de anatomia patológica. Este método permite a detecção de antígenos específicos, possibilitando uma primeira estratificação molecular do câncer gástrico por meio da análise de 3 biomarcadores-chave: Her2, cuja superexpressão é detectável em aproximadamente 12-17% dos casos, Pd-L1 e Mmr, indicativos da possibilidade de utilização de terapias direcionadas ou imunoterápicas. Recentemente, a atenção também se estendeu a novos alvos moleculares, como Claudina-18.2 e Fgfr2b, atualmente em fase de validação para novas abordagens de tratamento. É essencial que o material biológico examinado seja representativo e adequado, de fato, as diretrizes atuais de A Esmo, Sociedade Europeia de Oncologia Médica, recomenda a análise de pelo menos 5 a 8 amostras de biópsia obtidas da neoplasia para garantir uma avaliação precisa dos biomarcadores".

"Hoje - explica Pinto - nenhum paciente com câncer gástrico avançado pode receber uma terapia de primeira linha sem ter realizado uma caracterização adequada e apropriada do tumor (biópsia ou peça cirúrgica) com testes imuno-histoquímicos (Her2, Pd-L1, Mmr), para então permitir o acesso a medicamentos já comparticipados pelo NHS que melhoram significativamente a eficácia clínica do tratamento. Um quarto teste imuno-histoquímico para Claudina-18.2 também é necessário, pois foi demonstrada a vantagem clínica da introdução de um anticorpo anticlaudina (atualmente disponível na banda C a 1 euro) em combinação com quimioterapia na terapia de primeira linha para pacientes com superexpressão de Claudina-18.2. No futuro, um quinto teste para Fgfr2b também poderá ser necessário, para cuja introdução aguardamos os resultados de dois estudos clínicos. Portanto, na ausência de peça cirúrgica, pelo menos 6 biópsias devem ser realizadas durante a gastroscopia diagnóstica, para a realização de testes imuno-histoquímicos."

"Na primeira linha de tratamento", continua o oncologista, "em tumores com superexpressão de Her2, o paciente pode ser direcionado para uma terapia direcionada com um medicamento anti-Her2 em combinação com quimioterapia. Em pacientes com tumores Her2-positivos, que também apresentam positividade para Pd-L1, é possível melhorar ainda mais a eficácia do tratamento combinando um inibidor de ponto de verificação anti-Pd-1 com quimioterapia e um medicamento anti-Her2 no regime terapêutico. Na segunda linha de tratamento, é possível então utilizar um anticorpo conjugado anti-Her2, com melhorias na eficácia tanto na resposta quanto na sobrevida. A imunoterapia com um inibidor de ponto de verificação anti-Pd-1 também é indicada no caso de tumores com d-Mmr (Msi-H), ou seja, com defeito no sistema de reparo do DNA".

O custo total da avaliação dos biomarcadores Her2, Pd-L1 e Mmr, que requer a realização de um total de 6 testes imuno-histoquímicos (1 para Her2, 1 para Pd-L1, 4 para Mmr), ascende a 245 euros, enquanto o reembolso previsto pela Nomenclatura Lea, que entrou em vigor a 30 de dezembro de 2024, corresponde a 189,45 euros. Com a adição da avaliação do biomarcador Claudine-18.2, o número total de testes aumentaria para 7 e o custo global para 346 euros, com um reembolso de 252,60 euros. A inclusão adicional do biomarcador Fgfr2b, atualmente em estudo e prestes a ser introduzido na prática clínica, elevaria o custo de 8 testes para 447 euros, enquanto o reembolso permaneceria em 252,60 euros, refere uma nota. "A discrepância entre os custos reais suportados pelos laboratórios e os reembolsos reconhecidos pelo Serviço Nacional de Saúde é evidente - observa Fassan. O impacto econômico geral desses testes no sistema é mínimo, mas representa um fator crucial para garantir a igualdade de acesso a terapias inovadoras em todo o país. É urgente atualizar as taxas Lea para testes imuno-histoquímicos preditivos, reconhecendo os custos reais do diagnóstico molecular e garantindo a sustentabilidade das atividades laboratoriais em nível nacional."

Entre as questões críticas no atendimento ao paciente, destaca-se também a falta de suporte nutricional adequado, essencial para o tratamento do câncer gástrico, antes, durante e após o tratamento - acrescenta Claudia Santangelo, presidente da associação de pacientes 'Vivere senza pancia si può Odv'. A desnutrição e a perda de peso no pós-operatório são condições frequentes e, muitas vezes, graves, que exigiriam o envolvimento precoce e sistemático de nutricionistas. Esses profissionais podem ajudar a identificar as necessidades específicas do paciente, planejar uma dieta balanceada e, se necessário, integrar suplementos alimentares. No entanto, o acesso a alimentos para fins medicinais específicos é limitado e, muitas vezes, onera os pacientes financeiramente. Esses produtos devem ser incluídos na Lei de Alergia - sugere ela - para garantir um tratamento justo e homogêneo. A APD nacional para câncer gástrico também deve incluir referência à avaliação do estado nutricional e aos planos alimentares, justamente para garantir um manejo completo dos pacientes.

Outro elemento crítico "diz respeito à falta de apoio psicológico estruturado", especifica Anna Maria Mancuso, presidente da associação Salute Donna Odv e coordenadora do projeto 'Saúde: um bem a defender, um direito a promover'. As necessidades emocionais dos pacientes afetados pelo câncer gástrico são frequentemente negligenciadas, apesar do impacto significativo que o apoio psicológico pode ter na adesão às terapias, na qualidade de vida e no curso da doença. A implementação de serviços de assistência psicológica contínua deve ser considerada parte integrante do percurso terapêutico. De forma mais geral, uma vez concluído o diagnóstico, o paciente deve ser assumido por uma equipe multidisciplinar, possivelmente composta por oncologista, cirurgião, gastroenterologista, radiologista, patologista, enfermeiro especialista, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo, que definem um plano de tratamento personalizado. É crucial - conclui - que o paciente seja assumido em centros especializados.