Yapay Zeka Yakında Medicare Tedavilerinin Onaylanması veya Reddedilmesinde Söz Sahibi Olacak

Özel sigorta sektörünün oyun kitabından bir sayfa alan Trump yönetimi, gelecek yıl yapay zeka algoritmasının Medicare hastalarına bakım vermeyi reddederek federal hükümete ne kadar para kazandırabileceğini bulmak için bir program başlatacak.

İsrafçı ve "düşük değerli" hizmetleri ayıklamak için tasarlanan pilot program, hastaların veya tıbbi ekiplerinden birinin belirli işlemlere, testlere ve reçetelere başlamadan önce sigorta onayı almasını gerektiren, ön onay adı verilen popüler olmayan bir sürecin federal olarak genişletilmesi anlamına geliyor. 1 Ocak'tan itibaren 2031'e kadar Arizona, Ohio, Oklahoma, New Jersey, Teksas ve Washington'daki Medicare hastalarını ve onlara bakan doktorları ve hastaneleri etkileyecek.

Bu hamle, politikacılar ve politika uzmanları arasında tepkilere yol açtı. 65 yaş ve üzeri yetişkinleri ve bazı engellileri kapsayan geleneksel Medicare versiyonu, çoğunlukla ön onaydan kaçınıyordu. Yine de, özellikle Medicare Advantage pazarında, özel sigorta şirketleri tarafından yaygın olarak kullanılıyor.

Ve zamanlama şaşırtıcıydı: Pilot uygulama, Trump yönetiminin özel sağlık sigortacılarının kendi ön onay kullanımlarını yenilemek ve azaltmak için gönüllü bir çaba gösterdiklerini açıklamasından sadece birkaç gün sonra, Haziran ayı sonlarında duyuruldu. Bu durum, bakımın "önemli ölçüde gecikmesine" neden oluyor, diyor Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezi yöneticisi Mehmet Öz.

Oz, basına yaptığı açıklamada, "Bu durum, halkın sağlık sistemine olan güvenini zedeliyor," dedi. "Bu yönetimde buna müsamaha gösteremeyiz."

Ancak Ohio State Üniversitesi'nde doktor ve politika araştırmacısı olan Vinay Rathi gibi bazı eleştirmenler, Trump yönetimini karışık mesajlar göndermekle suçluyor.

Federal hükümet bir yandan özel sigorta şirketlerinin kullandığı maliyet düşürücü önlemleri ödünç almak istiyor, dedi. "Öte yandan da onlara tokat atıyor."

Washington Demokrat Temsilcisi Suzan DelBene, yönetim yetkililerinin "iki taraflı konuştuğunu" söyledi. "Bu son derece endişe verici."

Hastalar, doktorlar ve diğer kanun koyucular, bakıma erişimi yavaşlatabilen veya engelleyebilen, telafisi mümkün olmayan zararlara ve hatta ölüme yol açabilen geciktirme veya reddetme taktikleri olarak gördükleri şeyi de eleştirdiler.

Kuzey Carolina Cumhuriyetçisi ve ürolog Temsilci Greg Murphy, "Sigorta şirketleri, hastaların parasını alıp, bunu sağlık hizmeti sunan kişilere vermemek için ellerinden geleni yapacaklarını kendilerine motto edindiler," dedi. "Bu, her sigorta şirketinin yönetim kurulunda yaşanıyor."

Sigortacılar uzun zamandır ön onayın dolandırıcılığı ve israfı azalttığını ve olası zararları önlediğini savunuyor. Aralık ayında, UnitedHealthcare CEO'sunun vurularak öldürülmesiyle ilgili haberlere kamuoyunun tepkisi hakim oldu. Bu olay, birçok kişinin iddia edilen katili bir halk kahramanı olarak ilan etmesine yol açtı.

Ve kamuoyunun büyük çoğunluğu bu uygulamadan hoşlanmıyor: KFF Health News'i de içeren sağlık bilgisi veren kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan KFF tarafından Temmuz ayında yayınlanan bir ankete göre , katılımcıların neredeyse dörtte üçü ön onayın "büyük" bir sorun olduğunu düşünüyordu.

Nitekim Oz, Haziran ayında düzenlediği basın toplantısında Trump yönetimini özel sigorta sektöründe ön izin reformu konusunu ele almaya iten şeyin "sokaklardaki şiddet" olduğunu söylemişti.

Yönetim yine de Medicare'de ön onay kullanımını genişletiyor. CMS sözcüsü Alexx Pons, her iki girişimin de "hastaları ve Medicare bütçesini koruma konusunda aynı amaca hizmet ettiğini" söyledi.

Cevaplanmamış Sorular

Pilot program WISeR (kısaca "İsrafçı ve Uygunsuz Hizmet Azaltma"), deri ve doku ikameleri, elektriksel sinir uyarıcı implantları ve diz artroskopisi dahil olmak üzere bazı Medicare hizmetleri için ön yetkilendirme kararları almada bir yapay zeka algoritmasının kullanımını test edecek.

Federal hükümet, bu tür prosedürlerin "dolandırıcılığa, israfa ve suistimale" karşı özellikle savunmasız olduğunu ve önceden izin alınarak kontrol altında tutulabileceğini söylüyor.

Listeye başka prosedürler de eklenebilir. Ancak federal duyuruya göre, yalnızca yatan hastalara yönelik, acil servisler veya "önemli ölçüde gecikmesi durumunda hastalar için önemli bir risk oluşturabilecek" hizmetler, yapay zeka modelinin değerlendirmesine tabi olmayacak.

Yapay zekanın sağlık sigortasında kullanımı yeni olmasa da, Medicare özel sektör araçlarını benimsemekte yavaş davrandı. Medicare, geçmişte sınırlı bir şekilde ön onay kullanmış ve hizmetleri reddetme konusunda teşvik edilmeyen yükleniciler kullanmıştır. Ancak planı inceleyen uzmanlar, federal pilot uygulamanın bunu değiştirebileceğine inanıyor.

Pons, KFF Health News'e yaptığı açıklamada, hiçbir Medicare talebinin "nitelikli bir insan klinisyeni" tarafından incelenmeden reddedilmeyeceğini ve satıcıların "red oranlarına bağlı tazminat düzenlemelerinden men edildiğini" söyledi. Hükümet, satıcıların tasarrufları için ödüllendirileceğini söylerken, Pons, birden fazla güvenlik önleminin "tıbbi olarak uygun bakımı reddetme teşvikini ortadan kaldıracağını" söyledi.

Washington Eyalet Hastane Birliği'nin hükümet işleri kıdemli direktörü Jennifer Brackeen, "Paylaşımlı tasarruf düzenlemeleri, daha az bakım sağlandığında tedarikçilerin finansal olarak fayda sağlaması anlamına geliyor" dedi ve bu yapının, şirketlerin tıbbi olarak gerekli bakımı reddetmesi için güçlü bir teşvik yaratabileceğini belirtti.

Doktorlar ve politika uzmanları ise bunun tek endişe kaynağı olduğunu söylüyor.

Rathi, planın "tam olarak detaylandırılmadığını" ve "karmaşık ve öznel" ölçütlere dayandığını söyledi. Modelin, nihayetinde yüklenicilerin kendi sonuçlarını değerlendirmelerine bağlı olduğunu ve bu tercihin sonuçları potansiyel olarak şüpheli hale getirdiğini belirtti.

"Hastalara yardımcı mı yoksa zararlı mı olduğunu nasıl anlayacaklarını bile bilmiyorum." dedi.

Pons, Medicare pilotunda yapay zeka kullanımının "şeffaflık, hesap verebilirlik ve Medicare kuralları ve hasta korumasıyla uyumu sağlamak için sıkı denetime tabi tutulacağını" söyledi.

"CMS, otomatize araçların klinik açıdan sağlam karar alma süreçlerini desteklemesini, değiştirmemesini sağlamaya kararlıdır" dedi.

Uzmanlar, yapay zekanın, hastaların sağlığına zarar verebilecek gecikmeler ve retlerle dolu zahmetli bir süreci teorik olarak hızlandırabileceği konusunda hemfikir. Sağlık sigortacıları, yapay zekanın insan hatasını ve önyargısını ortadan kaldırarak sağlık sistemine para kazandıracağını savunuyor. Bu şirketler ayrıca, teminat kararlarını nihayetinde bilgisayarların değil, insanların incelediğinde ısrarcı.

Ancak bazı bilim insanları bunun rutin olarak gerçekleştiğinden şüphe duyuyor.

Georgetown Üniversitesi Sağlık Sigortası Reformları Merkezi'nde yardımcı araştırma profesörü olan Amy Killelea, "Anlamlı insan incelemesinin neyi oluşturduğu konusunda da muhtemelen biraz belirsizlik olduğunu düşünüyorum" dedi.

ProPublica'nın 2023'te yayınladığı bir rapora göre, Cigna'da ödeme taleplerini inceleyen doktorların iki aylık bir süre boyunca her bir vakaya ortalama sadece 1,2 saniye harcadığı ortaya çıktı.

Cigna sözcüsü Justine Sessions, KFF Health News'e yaptığı açıklamada, şirketin bakım veya talepleri reddetmek için yapay zeka kullanmadığını söyledi. ProPublica soruşturması, "klinisyenlere yaygın, nispeten düşük maliyetli test ve tedaviler için ödemelerin hızlandırılmasına yardımcı olan basit bir yazılım tabanlı sürece" atıfta bulundu ve "bu süreç yapay zeka tarafından desteklenmiyor" dedi. "Önceden onay almak için kullanılmadı."

Ancak büyük sağlık sigorta şirketlerine karşı açılan toplu dava davalarında, hatalı yapay zeka modellerinin doktor tavsiyelerini baltaladığı ve hastaların özel ihtiyaçlarını dikkate almadığı, bu nedenle bazı kişilerin bakımlarının mali yükünü üstlenmek zorunda kaldığı iddia ediliyor.

Bu arada, Amerikan Tabipler Birliği'nin Şubat ayında yayınladığı bir doktor anketine göre, katılımcıların %61'i yapay zekanın "önceden onay verilmeyen vakaları artırdığını, önlenebilir hasta zararlarını daha da kötüleştirdiğini ve şimdi ve gelecekte gereksiz israfı artırdığını" düşünüyor.

Sigortacılar ticaret grubu AHIP'in sözcüsü Chris Bond, KFF Health News'e yaptığı açıklamada, kuruluşun hükümete verilen taahhütleri uygulamaya "odaklandığını" söyledi. Bu taahhütler arasında, ön onay kapsamının daraltılması ve hastalarla ret ve itirazlar hakkında yapılan iletişimlerin anlaşılır olmasını sağlamak da yer alıyor.

'Bu Bir Pilot'

Medicare pilot programı, önceden yetkilendirme konusunda süregelen endişeleri vurguluyor ve yeni endişeler ortaya çıkarıyor.

Özel sağlık sigortacıları yapay zekayı nasıl kullandıkları ve hangi ölçüde ön onay kullandıkları konusunda şeffaf olmasa da, politika araştırmacıları bu algoritmaların genellikle yüksek maliyetli bakımı otomatik olarak reddedecek şekilde programlandığına inanıyor.

Indiana Üniversitesi-Bloomington'daki Maurer Hukuk Fakültesi'nde yapay zeka düzenlemeleri ve sağlık sigortası üzerine çalışmalar yürüten profesör Jennifer Oliva, "Ne kadar pahalıysa, reddedilme olasılığı da o kadar yüksek oluyor" dedi.

Oliva, Indiana Hukuk Dergisi için yakın zamanda yayınladığı bir makalede, bir hastanın birkaç yıl içinde ölmesi beklendiğinde, sağlık sigortacılarının "algoritmaya güvenmek için motive olduklarını" açıkladı. Zaman geçtikçe ve hasta veya sağlık hizmeti sağlayıcısı ret kararına itiraz etmek zorunda kaldıkça, hastanın bu süreçte ölme olasılığı artıyor. Oliva, itiraz süresi ne kadar uzun olursa, sağlık sigortacısının tazminat ödeme olasılığının o kadar düşük olduğunu belirtti.

"Yapılması gereken en önemli şey, insanların yüksek maliyetli hizmetlere ulaşmasını çok çok zorlaştırmak" dedi.

Harvard Hukuk Fakültesi Sağlık Hukuku ve Politika İnovasyon Merkezi'nde öğretim görevlisi olan Carmel Shachar, sağlık sigortacıları tarafından yapay zeka kullanımının artmaya başlamasıyla birlikte sigorta şirketi algoritmalarının "düzenleyici bir kör nokta" haline geldiğini ve daha fazla inceleme gerektirdiğini söyledi.

WISeR pilot uygulamasının, Medicare bütçesinin yüksek kaliteli sağlık hizmeti satın almasını sağlamak için yapay zeka kullanımına doğru "ilginç bir adım" olduğunu söyledi. Ancak ayrıntıların eksikliği, işe yarayıp yaramayacağını belirlemeyi zorlaştırıyor.

Politikacılar da aynı soruların bir kısmıyla boğuşuyor.

"Bu ilk etapta nasıl test ediliyor? İşe yaradığından ve bakımı reddetmediğinden veya daha yüksek bakım reddi oranlarına yol açmadığından nasıl emin olacaksınız?" diye sordu DelBene, Ağustos ayında diğer Demokratlarla birlikte Oz'a AI programı hakkında yanıt talep eden bir mektup imzalayan kişi. Ancak endişelenenler sadece Demokratlar değil.

Temsilciler Meclisi Cumhuriyetçi Parti Doktorlar Grubu'nun eş başkanlığını yürüten Murphy, yapay zeka algoritmasının doktorların önerdiği bakımı reddetmesi durumunda birçok doktorun WISeR pilot uygulamasının kendi tıp uygulamalarına aşırı müdahale edebileceğinden endişe duyduğunu kabul etti.

Bu arada, her iki partiden Temsilciler Meclisi üyeleri yakın zamanda Florida Demokratı Temsilci Lois Frankel'in Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'nın 2026 mali yılı bütçesinde pilot uygulamanın finansmanını engellemeyi önerdiği bir önlemi destekledi.

Murphy, yapay zekanın sağlık hizmetlerinde kalıcı olacağını söyledi ancak WISeR pilot uygulamasının Medicare'e para kazandırıp kazandırmayacağı veya önceden onay almanın yol açtığı sorunları daha da kötüleştirip kötüleştirmeyeceği henüz belli değil.

Murphy, "Bu bir pilot çalışma ve bununla ilgili neler olacağını görmeye açığım," dedi, "Ancak her zaman, doktorların hastaları için en iyisini bildiklerini savunacağım."