Fundo do NHS sob pressão registra que paciente tomou café da manhã três dias após morrer

Um fundo de saúde mental do NHS, recentemente considerado culpado de falhas graves no tratamento de uma jovem paciente que tirou a própria vida, recebeu sérias preocupações sobre as mortes de outros 20 pacientes nos últimos 10 anos, descobriu a BBC.

Os legistas têm repetidamente destacado problemas sobre o North East London NHS Foundation Trust (NELFT), incluindo a qualidade das avaliações de risco e manutenção de registros.

Em dois casos, constatou-se que prontuários de pacientes foram falsificados. Incluindo um homem que foi registrado tomando café da manhã três dias após sua morte.

Na semana passada, um júri de Old Bailey considerou o fundo culpado de violações de saúde e segurança no atendimento a Alice Figueiredo, de 22 anos, paciente internada no hospital Goodmayes do NELFT.

Este artigo contém material perturbador relacionado ao suicídio.

Alice, que morreu em 2015, tentou se machucar em 18 ocasiões usando sacos plásticos ou sacos de lixo, muitas vezes retirados do mesmo banheiro comunitário. Apesar disso, os sacos não foram removidos e o banheiro foi deixado destrancado. Na 19ª ocasião, Alice tirou a própria vida.

O fundo foi inocentado da acusação mais grave de homicídio corporativo.

Após o julgamento, a NELFT declarou que expressava "a mais profunda solidariedade pela dor e sofrimento" sofridos pela família nos últimos 10 anos, afirmando que "consideraria o veredito e suas implicações". A sentença será proferida em setembro.

A BBC agora pode revelar que, na década desde a morte de Alice, o NELFT tem sido repetidamente criticado pelos legistas por falhas no atendimento aos pacientes.

Na última década, quase 30 relatórios de prevenção de mortes futuras (PFD) de legistas mencionaram NELFT.

Destes, a BBC analisou 20 que levantam as preocupações mais sérias.

Em dois casos em que os pacientes tiraram as próprias vidas, os inquéritos concluíram que os registros foram alterados após suas mortes.

A crítica mais comum foi que a avaliação do risco que os pacientes representavam para si mesmos era ruim ou incompleta.

Os casos também destacaram a má manutenção de registros, a falta de comunicação entre as equipes, a escassez de pessoal e o alto volume de casos.

Dois pacientes que morreram de overdose teriam tomado medicamentos de curto prazo por 18 e 20 anos, sem que nenhum registro disso tenha sido revisado.

Em resposta, o NELFT afirma estar continuamente aprimorando "a segurança e o tratamento dos pacientes, bem como a experiência de familiares e cuidadores". Afirma também que está aprimorando a manutenção de registros, combatendo a escassez histórica de pessoal e mudando a forma como os funcionários avaliam e gerenciam riscos, com todos os funcionários internados passando por treinamento.

Carole Charles, cujo caso do marido Winbourne é um dos mais perturbadores, disse que o Trust precisava "analisar tudo".

O Sr. Charles foi paciente no hospital Goodmayes quase seis anos após a morte de Alice Figueiredo.

Carole o descreve como "um homem lindo, uma alma linda", mas durante a pandemia de Covid-19, o homem de 58 anos ficou cada vez mais deprimido.

Sentada na cozinha, ela assiste a vídeos e fotos de Winbourne. Seu amigo de infância, Winston Andrews, está sentado ao lado dela enquanto riem e sorriem com as lembranças.

"Eu nunca conheci uma parte da minha vida em que ele não estivesse presente", diz Winston. "Ele era mais um irmão do que um amigo."

Mas no final de 2020, Winbourne ficou tão mal que foi internado no Hospital Goodmayes.

Winston diz que todos sentiram que "tentaram de tudo", acrescentando: "Então, talvez este seja o lugar certo para ele estar, para tentar obter alguma ajuda."

Em 10 de abril de 2021, cinco meses após ser internado no hospital, Winbourne tirou a própria vida.

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Carole e seus filhos haviam falado com ele por videochamada no dia anterior. Ela descreve seu choque com a notícia, dizendo que estava "absolutamente devastada". Ela pensou que "ele estava indo lá para se recuperar e voltar para casa".

Somente no inquérito a família e os amigos de Winbourne descobriram as falhas no tratamento que contribuíram para sua morte.

O relatório de Prevenção de Mortes Futuras afirma que um psicólogo avaliou Winbourne como tendo alto risco de se machucar. Isso constava em seu prontuário clínico, mas não foi lido nem discutido pela equipe de médicos e outros clínicos que supervisionavam seu tratamento.

Concluíram que "não havia risco" de ele se automutilar. A família afirma que isso significou que as observações ou verificações feitas pela equipe foram reduzidas de 15 em 15 minutos para uma por hora.

Mesmo assim, e contrariando a política do Trust, as observações de todos os pacientes foram suspensas por uma hora no dia de sua morte. Entre 16h e 17h, o relatório afirma que "todos os pacientes submetidos à observação geral na enfermaria foram ignorados".

Winbourne foi descoberto logo depois das 17:00, cerca de duas horas depois de ter sido verificado pela última vez.

O relatório afirma que "a equipe concordou que entrou em pânico". O alarme não foi acionado e os médicos não foram chamados prontamente. Um alicate de corte estava trancado em uma caixa e ninguém sabia a combinação para destrancá-lo. O relatório também afirma: "A equipe não pôde ou não quis fornecer um histórico claro e relevante aos paramédicos."

O relatório questiona a credibilidade da equipe do Trust que prestou depoimento no inquérito. Afirma que os registros de observação parecem ter sido copiados e colados, incluindo três entradas feitas após sua morte.

"Eles escreveram observações de Winbourne estando na sala de estar, sentado lá tomando café da manhã, e isso foi três dias depois de sua morte", diz Carole.

"O essencial para as observações é que você realmente as faz", diz Winston. "Você preenche o registro. Claramente, eles não fizeram isso."

Carole e Winston também disseram que ficaram profundamente chocados quando um dos membros da equipe que prestou depoimento por vídeo tentou fazer isso da cama.

"Ele estava mesmo na cama. Fiquei de boca aberta", diz Winston. "Num microcosmo que me mostrou o tipo de cuidado que Winbourne estava recebendo."

Um segundo membro da equipe estava no metrô a caminho de um voo. Em ambos os casos, a família afirma que o legista, Graeme Irvine, interveio rapidamente.

O Sr. Irvine, legista sênior do leste de Londres, concluiu que o Sr. Charles havia cometido suicídio, devido à negligência. Ele enviou seu relatório de PFD ao fundo e ao Departamento de Saúde e Assistência Social para destacar o que havia encontrado.

A NELFT, que fornece serviços de saúde mental para quase cinco milhões de pessoas que vivem no nordeste de Londres, Essex, Medway e Kent e emprega cerca de 6.500 funcionários, disse que "pediu desculpas incondicionalmente" por sua morte.

E acrescentou: "Aceitamos todas as conclusões do legista em abril de 2023, bem como o comportamento inaceitável da equipe no inquérito."

Esses funcionários eram gerenciados de acordo com as políticas de recursos humanos e procedimentos disciplinares, disse.

A instituição de caridade Inquest tem apoiado muitas famílias em todo o país que acreditam que seus entes queridos foram negligenciados pelo sistema de saúde mental. No caso da Sra. Figueiredo, sua família passou 10 anos lutando para obter respostas.

A diretora do Inquest, Deborah Coles, disse: "Não deveria caber às famílias lutar por mudanças culturais e políticas."

Ela disse acreditar que mortes evitáveis ​​estão acontecendo "com muita frequência" e que os serviços de saúde deveriam "abandonar uma cultura de defesa, negação e encobrimento" para uma que se preocupe com o aprendizado, a melhoria e a proteção dos pacientes.

Ela disse que esperava que os planos para um novo dever de franqueza, conhecido como Lei Hillsborough , mudassem as atitudes.

A Sra. Charles, que trabalha como cuidadora de idosos e deficientes e diz saber quais cuidados são necessários quando as pessoas são vulneráveis, continua cética sobre se a NELFT aprenderá com as mortes de pacientes como seu marido e Alice Figueiredo.

"Eles continuam dizendo que vão mudar, mas não mudam", diz ela. "São vidas de pessoas que são tiradas. Isso deixa famílias devastadas."