Centra zdrowia psychicznego ze szpitalem czy bez? Trwa dyskusja nad docelowym modelem

W ostatnich tygodniach zapadła decyzja, że pilotaż centrów zdrowia psychicznego zostanie wydłużony do końca roku. Od lipca br. miały być one wdrażane już systemowo, jednak wciąż nie udało się przygotować rozwiązań, które by to umożliwiły. Decyzja nie jest zaskoczeniem, jednak oddala upowszechnienie nowego modelu opieki psychiatrycznej w całym kraju. Na razie bowiem CZP obejmują tylko połowę Polski.

Pilotaż ma być wydłużony na mocy projektu nowelizacji rozporządzenia, które ma umożliwić zakończenie programu w sposób bezpieczny dla funkcjonowania CZP przy jednoczesnym zapewnieniu ciągłości opieki.

W grudniu zeszłego roku ministra zdrowia Izabela Leszczyna powołała zespół, który ma wypracować rozwiązania pozwalające na wprowadzenie centrów do normalnego systemu – obejmujące np. finansowanie i standardy jakości. Weszli do niego m.in. przedstawiciele CZP, resortu zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych, środowisk naukowych. Nadal jednak nie zakończył on prac. O tym, na jakim są one etapie, mówiła Dagmara Korbasińska-Chwedczuk, dyrektorka Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia na ostatnim posiedzeniu sejmowej Podkomisji stałej do spraw zdrowia psychicznego.

- Zespół pracuje nad wypracowaniem rozwiązań pozwalających na zamknięcie pilotażu i przejście w sposób bezproblemowy do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach systemu świadczeń gwarantowanych. Oczywiście, przygotowując to przekształcenie, wykorzystujemy też informacje o tym, co było zarówno w pilotażu korzystne, jak i to, co stanowiło problem – wskazała Korbasińska-Chwedczuk.

Zapewniła, że jeśli chodzi o koncepcję finansowania, zespół jest blisko dogadania się. - To nie jest tak, że cokolwiek z tego, co zostało zaproponowane, w tej chwili jest traktowane jako nieakceptowalne i do odrzucenia - dodała.

Jak przypomniała, od 2018 roku, kiedy został wprowadzony pilotaż CZP, psychiatria w naszym kraju jest organizowana w dwóch systemach: systemie pilotażowym oraz "normalnym" systemie kontraktowania świadczeń zdrowotnych.

- W pilotażu w tej chwili funkcjonuje 117 podmiotów i szacujemy, że około połowa pacjentów korzysta z opieki w tym systemie. To jest bardzo duży pilotaż. Był on wielokrotnie przedłużany i pomimo generalnie pozytywnej oceny dopiero w ubiegłym roku została podjęta decyzja o tym, że będzie zakończony i jego wyniki zostaną wykorzystane do tego, żeby zorganizować udzielanie świadczeń zdrowotnych dla całej populacji - powiedziała.

Jak dodała, zespół zaproponował wspomnianą już nowelizację rozporządzenia pilotażowego, a teraz intensywnie pracuje nad przygotowaniem standardów funkcjonowania CZP.

- Również w tej chwili rozważamy sposób takiego finansowania świadczeń zdrowotnych w centrach, który będzie zapewniał stabilność podmiotów, ale jednocześnie będzie promował podejmowanie tych działań, na których nam najbardziej zależy, czyli przede wszystkim opieki realizowanej w środowisku. Dyskutujemy również o tym, w jaki sposób rozwiązać problemy finansowe dotyczące finansowania stacjonarnej i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w psychiatrii tak, żeby pacjent w szpitalu był leczony krótko, intensywnie i najszybciej jak to jest możliwe wracał do środowiska – powiedziała Dagmara Korbasińska-Chwedczuk.

Podkreśliła przy tym, że szpitale powinny być miejscem krótkiego pobytu, rozwiązania kluczowych problemów, najbardziej kryzysowych sytuacji, skąd pacjent wracałby do środowiska z określonym planem zdrowienia, harmonogramem realizacji poszczególnych świadczeń i "żeby była współpraca pomiędzy opieką ambulatoryjną nad pacjentem a opieką w szpitalu, zarówno przed rozpoczęciem hospitalizacji, jak i po jej zakończeniu".

To, jak zaznaczyła, oznacza szereg zmian w sytuacji, kiedy w pilotażu mamy dwa modele CZP: centra typu A, które obejmują opiekę stacjonarną, dzienne oddziały, opiekę ambulatoryjną i środowiskową, oraz centra typu B, które nie obejmują opieki stacjonarnej.

- Musimy zapewnić spójność systemu. Rozmawiając o zorganizowaniu opieki zdrowotnej nad pacjentami psychiatrycznymi w ramach systemu CZP, mówimy o oddziałach ogólnopsychiatrycznych i o ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, ale nie mówimy o najbardziej specjalistycznym leczeniu, które też musi być skoordynowane i włączone w ten system. To nie tylko ośrodki psychiatrii sądowej, ale także te podmioty leczące pacjentów, którzy mają podwójną diagnozę, dużo bardziej skomplikowane problemy zdrowotne – zwróciła uwagę Dagmara Korbasińska-Chwdeczuk.

- Pracujemy nad zmianami legislacyjnymi, finansowymi, natomiast też musimy brać pod uwagę, że robimy tę zmianę "na biegu". Nie wyłączymy oddziałów, nie powiemy: od dzisiaj psychiatria nie działa, bo my przez trzy dni przestawiamy meble. Musimy to zrobić w sposób płynny i mieć z tyłu głowy, że to są etapy przejściowe, ale też chronić się przed tym, żeby etap przejściowy nie stał się etapem, w którym ugrzęźniemy - dodała.

Czy NFZ da 5,7 procent na psychiatrię?

Profesor Janusz Heitzman, członek wspomnianego zespołu, podkreślił, że model wypracowany w pilotażu, gdzie pacjent jest "zaopiekowany od zera do pełnej satysfakcji", wymaga dużych nakładów finansowych.

- Patrząc na prognozowaną dziurę finansową w NFZ, można zadać pytanie czy państwo będzie na to stać. My zakładamy, że tak. Co więcej, mamy deklarację każdej strony politycznej, że psychiatrię należy wspierać – powiedział.

Tomasz Rowiński ze Szkoły Głównej Handlowej i Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrum Zdrowia Psychicznego poinformował, że zespół, uwzględniając warunki finansowe NFZ, oszacował, jaki mógłby być budżet na opiekę psychiatryczną.

- Zaproponowaliśmy, żeby w Narodowym Funduszu Zdrowia, gdzie, jak przewidujemy będzie 218 miliardów złotych w przyszłym roku, 5,7 proc. było na psychiatrię, w tym na pilotaż, psychiatrię dziecięcą, sądową - wszystko. To są pieniądze, które w naszej opinii wystarczą do tego, żeby uwzględnić spodziewane podwyżki i rozwinąć CZP zgodnie z obietnicą pani minister - powiedział.

Średnia europejska, jak przypomnieli eksperci obecni na posiedzeniu podkomisji, to 7 proc.

W Polsce w 2023 roku doszliśmy do 4,5 proc.

- Potrzebujemy legitymizacji politycznej, że ten procent budżetu NFZ może być zarezerwowany na psychiatrię i w tych pieniądzach jesteśmy w stanie zmieścić się ze wszystkim - dodał.

Jak podkreślił, z wyliczeń środowiska wynika, że możliwe jest objęcie opieką centrów 76 proc. populacji dorosłej.

- Połowa Polski, która nie jest objęta CZP, jest zainteresowana CZP, aplikacji (o włączenie do pilotażu - red.) jest ponad 100, jak nie więcej, więc patrząc na zainteresowanie tym programem, ale też rozszerzaniem aktualnych CZP o nowe obszary, jesteśmy w stanie te 76 proc. uzyskać - zapewnił.

- Mówiąc o skali finansowej, jakiej byśmy potrzebowali, żeby rozwijać model, który był testowany w pilotażu z korektami, tu pani dyrektor ma rację, że jesteśmy blisko porozumienia, tylko diabeł tkwi w szczegółach, czyli w rozliczeniach: jak dysponować środkami, jak ustawić harmonogram wdrażania poszczególnych elementów finansowania. Jeżeli mamy te trzy obszary, które chcemy zmieścić w budżecie populacyjnym, czyli: stawka bazowa, wskaźniki jakościowe i tak zwane leczenie pacjentów bardziej skomplikowanych, to wymaga sporego wysiłku – powiedział Rowiński.

- Jasno sobie powiedzieliśmy, że to, co padło jako propozycja modelu finansowania, jest propozycją bardzo trudną. Interesem ministra zdrowia jest to, żeby system funkcjonował tak, by pacjent uzyskał najlepsze świadczenia zdrowotne, żeby to było jak najbardziej optymalne finansowo, żebyśmy po prostu za pieniądze, którymi dysponujemy mogli zapewnić pacjentom jak najlepszą opiekę i bezpieczeństwo – odpowiedziała Korbasińska-Chwedczuk.

Oddzielić centra od szpitali? "Kompromis nie polega na tym, by iść środkiem ulicy"

Profesor Heitzman zwrócił uwagę, że w ramach zespołu pojawiła się propozycja ze strony AOTMiT i NFZ, by rozdzielić centra zdrowia psychicznego od lecznictwa szpitalnego.

– Ona została poddana szalonej krytyce, również ze strony naszego środowiska. Bo to wyłączy z finansowania kapitacyjnego, czyli na populację, świadczenia stacjonarne. To powoduje obawy dotyczące tego, czy CZP będzie mogło na tyle dobrze współpracować z oddziałem, żeby nie przetrzymywać za długo pacjenta w tym szpitalu, gdy szpital będzie miał płacone od dnia – tłumaczył profesor.

Rzeczywiście, przedstawiciele CZP obecni na posiedzeniu podkomisji, wyrazili sprzeciw wobec tych planów.

- Chcielibyśmy jako środowisko zaprotestować przeciwko rozdzieleniu części środowiskowo-ambulatoryjnej od części szpitalnej i przede wszystkim przeciwko finansowaniu tej części szpitalnej na zasadzie tzw. osobodnia - mówiła Izabela Ciuńczyk, przewodnicząca Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrum Zdrowia Psychicznego.

- W sytuacji, kiedy będę miała opłacany osobodzień, to każde puste łóżko przynosić będzie mi stratę, więc moim interesem jako dyrektora, który ma zapewnić właściwy budżet, będzie zapełnienie każdego łóżka. Nie mówiąc już o współpracy części ambulatoryjnej ze szpitalną, bo tylko taka współpraca zapewni kompleksowość i odwrócenie tej piramidy, żeby prowadzone były przede wszystkim działania ambulatoryjne, środowiskowe, a na samym końcu szpitalne. O to chyba nam chodzi w całej ochronie zdrowia – podkreśliła.

Zapewniła, że centra typu A (ze szpitalami w strukturze) są centrami bardzo dobrze funkcjonującymi. - Rozdzielenie ich teraz na dwa odrębne podmioty, z dwoma odrębnymi umowami z NFZ, to będzie po prostu bardzo istotne utrudnienie naszego codziennego funkcjonowania - przekonywała.

Krzysztof Sikorski z CZP w Słupsku także wyrażał sprzeciw przeciwko planom rozdzielenia części ambulatoryjnej od części stacjonarnej.

- Nie rozumiem tej idei, skoro pilotaż udowodnił, że nierozdzielanie tych części jest najbardziej skuteczne pod kątem zdrowienia pacjenta. My na bieżąco analizujemy sytuację w naszym centrum i wiemy, że nam hospitalizacja spadła ze 100 do 18 łóżek. Mamy, można powiedzieć, 200-300 proc. wzrostu porad ambulatoryjnych. Leczonych środowiskowo jest 500 pacjentów – wyliczał.

Również Mariusz Panek z CZP w Wieliczce, prowadzonego przez Fundację Leonardo mówił, że jeżeli pozwolimy na to, by w systemie były różne sposoby finansowania opieki w środowisku i w leczeniu całodobowym, to powstanie konflikt interesów. - Nie będzie szansy na to, żebyśmy zauważyli rzeczywisty spadek hospitalizacji, bo każdy odpowiedzialny za budżet szpitala "wykona" wszystkie łóżka prawie w 100 proc. – wskazywał.

Dagmara Korbasińska-Chwedczuk zapewniła, że ministerstwu chodzi o to, by wyprowadzić pacjentów ze szpitali - tych, którzy mogą się leczyć w środowisku.

- Zwracamy szczególną uwagę na to, żeby były właściwe mechanizmy relacji pomiędzy szpitalem a częścią ambulatoryjną w ramach CZP. Tak, żeby osiągać właśnie ten efekt, by pacjent zostawał w środowisku – mówiła.

- Prawda jest taka, że są dwa modele na stole, to znaczy NFZ ma swoją propozycję i my mamy swoją propozycję. I teraz kompromis nie może polegać na tym, że nie idziemy ani lewą, ani prawą stroną, tylko idziemy środkiem ulicy, bo to się skończy kraksą – ocenił Rowiński.

Pilotaż, w ramach którego w połowie kraju zreformowano psychiatrię

Mariusz Panek apelował, by nie modyfikować "w dowolny sposób, bez żadnych podstaw ani danych" modelu, który jest testowany od tylu lat.

- Bo będziemy mieli coś, co jest nieprzebadane, co nie ma podstaw, czyli zrobimy sobie kolejny pilotaż - przekonywał.

- Ciągle mówimy, że to jest pilotaż, ale zobaczcie państwo, myśmy w połowie kraju zreformowali psychiatrię. Połowę pracy już mamy wykonane. Mamy połowę populacji objętej opieką. Zrobiliśmy pilotaż postępujący, rozwojowy, który przynosi sam z siebie rezultaty i funkcjonujemy w taki sposób, który jest w biznesie określony jako najskuteczniejszy, jako samoucząca się organizacja. Przestańmy nazywać to ciągle pilotażem, bo jesteśmy w połowie reformy psychiatrii – podkreślał.

Dagmara Korbasińska-Chwedczuk zaznaczyła, że obecnie mamy dwa modele finansowe i dwa rodzaje CZP, które musimy tak połączyć, żeby objąć tą formą opieki cały kraj.

- Czyli doprowadzić do zmiany w zakresie świadczeń gwarantowanych w taki sposób, żeby ta forma organizacyjna była dominująca i dostępna dla wszystkich pacjentów. Przekształcając pilotaż, musimy się liczyć z tym, że jedna grupa podmiotów już nowym modelu funkcjonuje sprawnie, inna musi się przystosować. Tutaj trzeba połączyć i zapewnić sprawne funkcjonowanie jednych i drugich, a także CZP fundujących w dwóch modelach – nie można doprowadzić do sytuacji, że powstanie czwarty model – przekonywała.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.