Zelfs in staten die Obamacare bestreden, heeft Trumps nieuwe wet gevolgen voor de gezondheid

MIAMI — GOP-wetgevers in de tien staten die meer dan tien jaar lang de uitbreiding van Medicaid in het kader van de Affordable Care Act weigerden, beweren dat hun conservatieve aanpak van de groei van overheidsprogramma's op de lange termijn zijn vruchten zal afwerpen.

In plaats daarvan zal de door de Republikeinen aangenomen begrotingswet, waarin veel prioriteiten van president Donald Trump zijn opgenomen, een minstens zo grote last vormen voor patiënten en ziekenhuizen in de staten die de uitbreiding hebben tegengehouden als in de 40 staten die de Medicaid-dekking hebben uitgebreid naar meer volwassenen met een laag inkomen, waarschuwen ziekenhuisbestuurders en andere functionarissen.

Zo zal Georgia, met een bevolking van iets meer dan 11 miljoen, te maken krijgen met evenveel mensen die hun verzekeringsdekking verliezen die via ACA-markten wordt verkocht, als Californië, met een bevolking die meer dan drie keer zo groot is, volgens schattingen van KFF , een non-profitorganisatie voor gezondheidsinformatie waartoe KFF Health News behoort.

De nieuwe wet legt extra papierwerk op aan mensen die zich via Obamacare hebben aangemeld, verkort de tijd die ze jaarlijks hebben om zich aan te melden en verlaagt de financiering voor navigators die hen helpen bij het vergelijken van verzekeringen. Deze veranderingen, die allemaal de inschrijving zullen beperken, zullen naar verwachting veel meer impact hebben in staten als Florida en Texas dan in Californië, omdat een groter deel van de inwoners van staten die geen uitbreiding hebben ondergaan, is ingeschreven bij een ACA-verzekering.

De begrotingswet, die door de Republikeinen de "One Big Beautiful Bill" werd genoemd, zal ingrijpende veranderingen in de gezondheidszorg in het hele land teweegbrengen, aangezien de federale uitgaven aan Medicaid de komende tien jaar met meer dan 1 biljoen dollar worden verlaagd. Het programma bestrijkt meer dan 71 miljoen mensen met een laag inkomen en een beperking. Tien miljoen mensen zullen de komende tien jaar hun dekking verliezen als gevolg van de wet, aldus het onafhankelijke Congressional Budget Office .

Veel van de bepalingen zijn gericht op de 40 staten die Medicaid hebben uitgebreid onder de ACA, waardoor miljoenen volwassenen met een laag inkomen aan de lijst zijn toegevoegd. Maar de gevolgen beperken zich niet tot die staten. Een voorstel van conservatieven om de royalere federale betalingen voor mensen die door de ACA-uitbreiding aan Medicaid zijn toegevoegd, te verlagen, is niet in de wet opgenomen.

"Politici in staten die de uitbreiding niet steunen, zouden hier woedend over moeten zijn", aldus Michael Cannon, directeur van gezondheidsbeleidstudies bij het Cato Institute, een libertarische denktank.

Het aantal mensen dat hun verzekering verliest, zou kunnen toenemen in staten die geen uitbreiding hebben, als de verhoogde federale subsidies voor Obamacare-plannen eind dit jaar aflopen. Hierdoor stijgen de premies al in januari en neemt het aantal onverzekerden toe. KFF schat dat alleen al in Florida, een staat waar wetgevers weigerden Medicaid uit te breiden en die, mede daardoor, nu de grootste ACA-inschrijving van het land heeft , tot wel 2,2 miljoen mensen onverzekerd zouden kunnen raken.

Voor mensen als Francoise Cham uit Miami, die een Obamacare-verzekering heeft, kunnen de beleidswijzigingen van de Republikeinen hun leven ingrijpend veranderen.

Voordat ze een verzekering had, zei de 62-jarige alleenstaande moeder dat ze bloed doneerde om haar cholesterol te laten controleren. Eens per jaar gaf ze geld uit aan een welzijnsonderzoek bij Planned Parenthood. Ze verwacht dit jaar ongeveer $ 28.000 te verdienen en betaalt momenteel ongeveer $ 100 per maand voor een ACA-verzekering om zichzelf en haar dochter te verzekeren, en zelfs dat zet haar budget onder druk.

Cham barstte in tranen uit toen hij vertelde over het ‘vangnet’ dat de ziektekostenverzekering haar bood – en over het vooruitzicht dat ze de verzekering niet meer zou kunnen betalen als de premies aan het eind van het jaar omhoog schieten.

"Obamacare is mijn redding geweest", zei ze.

Als de verhoogde ACA-subsidies niet worden verlengd, "zal iedereen hard worden getroffen", aldus Cindy Mann , deskundige op het gebied van gezondheidszorgbeleid bij Manatt Health, een advies- en advocatenkantoor, en voormalig plaatsvervangend directeur van de Centers for Medicare & Medicaid Services.

"Maar een staat die Medicaid niet heeft uitgebreid, zal ervoor zorgen dat mensen die afhankelijk zijn van de markt, zich inschrijven met een lager inkomen," zei ze. "Dus een groter deel van de inwoners is afhankelijk van de markt."

Hoewel Republikeinse wetgevers Medicaid dit jaar wellicht nog verder willen bezuinigen, lijken de staten die Medicaid hebben uitgebreid grotendeels een verstandige beslissing te hebben genomen. Staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, kampen daarentegen met vergelijkbare financiële druk, zonder enig voordeel, aldus experts in gezondheidszorgbeleid en waarnemers in de ziekenhuissector.

KFF Health News nam contact op met de gouverneurs van de tien staten die Medicaid nog niet volledig hebben uitgebreid om te vragen of de begrotingswetgeving hen spijt van die beslissing heeft bezorgd of hen juist opener heeft gemaakt voor uitbreiding. Woordvoerders van de Republikeinse gouverneur Henry McMaster van South Carolina en de Republikeinse gouverneur Brian Kemp van Georgia gaven niet aan of hun staten Medicaid-uitbreiding overwegen.

Brandon Charochak, woordvoerder van het kantoor van McMaster, zei dat het Medicaid-programma van South Carolina zich richt op "kinderen en gezinnen met een laag inkomen en gehandicapten" en voegde eraan toe: "Het Medicaid-programma van de staat verwacht geen grote impact op de Medicaid-populatie van het agentschap."

Het aantal deelnemers aan ACA-marktplannen in het hele land is sinds 2020 meer dan verdubbeld tot 24,3 miljoen. Als de verhoogde subsidies zouden aflopen, zouden de premies voor Obamacare-dekking gemiddeld met meer dan 75% stijgen , volgens een analyse van KFF. Sommige verzekeraars geven al aan dat ze van plan zijn om meer te gaan vragen .

Het CBO schat dat het aflopen van de verhoogde subsidies het aantal mensen zonder ziektekostenverzekering tegen 2034 met 4,2 miljoen zal doen toenemen , vergeleken met een permanente verlenging. Dit zou bovenop de dekkingsverliezen komen die Trumps begrotingswet met zich meebrengt.

"Dat is problematisch en beangstigend voor ons", aldus Eric Boley, voorzitter van de Wyoming Hospital Association.

Hij zei dat zijn staat, waar Medicaid niet is uitgebreid, een relatief kleine bevolking heeft en niet de meest aantrekkelijke staat is voor verzekeraars. Er zijn momenteel maar weinig bedrijven die plannen aanbieden op de ACA-beurs. Hij vreesde dat een stijging van het aantal onverzekerden de 'verzekeringsmarkt zou doen instorten'.

Terwijl het aantal onverzekerden stijgt in staten die Medicaid niet uitbreiden en de begrotingswet die bezuinigingen op Medicaid inluidt, zeggen wetgevers dat de staatssteun het verlies aan federale dollars niet zal compenseren, ook niet in staten die weigeren Medicaid uit te breiden.

Die staten kregen een enigszins gunstige behandeling onder de wet, maar dat is niet genoeg, aldus Grace Hoge, woordvoerster van de gouverneur van Kansas, Laura Kelly, een Democraat die voorstander is van uitbreiding van Medicaid, maar die door Republikeinse staatswetgevers is afgewezen.

"De toegang van inwoners van Kansas tot betaalbare gezondheidszorg zal worden geschaad", aldus Hoge in een e-mail. "Kansas, en ook onze plattelandsziekenhuizen, zullen deze bezuinigingen niet kunnen compenseren."

Voor ziekenhuismanagers in andere staten die weigeren om Medicaid volledig uit te breiden, vormt de begrotingswet een nieuwe test. Deze wet beperkt namelijk de financieringsregelingen die staten gebruiken om hogere Medicaid-betalingen aan artsen en ziekenhuizen te doen.

Vanaf 2028 worden deze betalingen door de wet jaarlijks met 10 procentpunten verlaagd, totdat ze dichter bij het niveau van Medicare liggen.

Richard Roberson, voorzitter van de Mississippi Hospital Association, zei dat de toepassing van zogenaamde gerichte betalingen in 2023 door de staat heeft bijgedragen aan het verhogen van de Medicaid-vergoedingen aan ziekenhuizen en andere zorginstellingen van $ 500 miljoen per jaar naar $ 1,5 miljard per jaar. Hij zei dat hogere tarieven de plattelandsziekenhuizen in Mississippi hielpen open te blijven.

"Dat betalingsprogramma is een reddingslijn geweest", zei Roberson.

De begrotingswet omvat een fonds van 50 miljard dollar dat bedoeld is om ziekenhuizen en klinieken op het platteland te beschermen tegen de wijzigingen in Medicaid en de ACA. Maar een analyse van KFF wees uit dat dit slechts ongeveer een derde van de bezuinigingen op Medicaid in plattelandsgebieden zou compenseren.

Trump moedigde Florida, Tennessee en Texas aan om de uitbreiding van Medicaid te blijven weigeren tijdens zijn eerste termijn. Zijn regering gaf ze toen een ongebruikelijke verlenging van tien jaar voor de financiering van programma's die bekendstaan als 'uncompensated care pools'. Deze genereren miljarden dollars die ziekenhuizen kunnen betalen voor de behandeling van onverzekerden, aldus Allison Orris, directeur Medicaid-beleid voor de linkse denktank Center on Budget and Policy Priorities.

"Dat was duidelijk een beslissing van de eerste regering van Trump, die zei: 'Je krijgt veel geld voor een onvergoede zorgpool in plaats van voor de uitbreiding van Medicaid'", zei ze.

Die fondsen vallen niet onder Trumps nieuwe belasting- en uitgavenwet. Maar ze helpen patiënten niet zoals verzekeringen dat zouden doen, zei Orris. "Hiermee worden ziekenhuizen betaald, maar mensen krijgen er geen gezondheidszorg voor", zei ze. "Het biedt mensen geen preventie."

Staten als Florida, Georgia en Mississippi hebben niet alleen de extra federale financiering afgewezen die de uitbreiding van Medicaid met zich meebrengt, maar de meeste staten die de uitbreiding niet hebben doorgevoerd, geven ook minder uit dan het nationale gemiddelde per Medicaid-verzekerde, bieden minder of minder genereuze voordelen en dekken minder categorieën Amerikanen met een laag inkomen.

Mary Mayhew, voorzitter van de Florida Hospital Association, zei dat het Medicaid-programma van de staat kinderen, ouderen en mensen met een beperking niet voldoende dekt, omdat de vergoedingen te laag zijn.

"Kinderen hebben niet altijd tijdig toegang tot de tandarts", zei ze. "Aanstaande moeders hebben geen gynaecoloog in de buurt. We hebben in Florida al eens kraamafdelingen gesloten."

Ze zei dat de wet de staten op lange termijn meer zal kosten.

"De zorgresultaten voor de mensen die we behandelen zullen verslechteren", zei Mayhew. "Dat zal leiden tot hogere kosten, meer uitgaven en een grotere afhankelijkheid van de spoedeisende hulp."