Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu, sigorta tıbbi kuruluşunun çalışma kalitesinin izlenmesi için 12 kriter önerdi

Sigorta şirketlerinin çalışmalarının izlenmesine başlanmasıyla ilgili taslak emir, kamuoyunun tartışması için federal taslak yönetmelik portalında yayınlandı. Belgeye göre, TFOMS sigorta şirketlerinden üç ayda bir çeşitli istatistiksel bilgiler toplayacak, sigortacıların verimliliğini hesaplayacak ve nihai derecelendirmeyi oluşturmak için bilgileri FFOMS'a gönderecek.

Listede, örneğin sigortalı kişilerle ilgili bilgilerin kişiselleştirilmiş kayıtlarının tutulması ve sigortalı kişilerin eklerinin kişiselleştirilmiş kayıtlarının tutulması gibi 12 gösterge bulunmaktadır. Sigortalı kişiler sicilinde güncel olmayan verilere sahip olan (sigortacılar bu bilgilerin alakalılığından sorumludur) veya hizmet için ayakta tedavi tıbbi kuruluşunu seçmemiş olan sigortalı kişilerin payı bu noktalara göre izlenecektir. İkincisi, tedavi için başka bir kuruluşa gelen hastalar için de geçerlidir.

Hastaların bilgilendirilmesiyle ilgili bir dizi nokta var - bölge dışında, federal kliniklerde tedavi görme olasılığı hakkında danışmanlık, dispanser gözetiminde muayene olma gerekliliği ve önleyici muayene olma olasılığı hakkında. Ayrıca HMO'ların tıbbi kuruluşlarla anlaşmazlık yaşayan hastaların haklarını nasıl koruduğu da kontrol edilecek.

Bireysel analitik göstergeler arasında kliniklere sağlanan finansman hacimlerine uyum ve aşırı hacimlerin olmaması, kliniklerin mali yıl içerisinde ödediği cezaların payı ve zorunlu sağlık sigortası kapsamında tıbbi bakım için ödeme yapılması durumunda tıbbi bakımın kalitesine ilişkin doğrulanmış (itiraz edilmemiş) değerlendirmelerin payı yer almaktadır.

SMO'ların özel izlenmesine ilişkin norm, Aralık 2024'te kabul edilen 552-FZ'de yer aldı. SMO'ların özel izlenmesinin getirilmesi fikri 2020'den beri tartışılıyor, ancak ancak şimdi 326-FZ'ye yansıdı.

Buna paralel olarak, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 26 Mart 2021 tarihli 255n sayılı "Sağlık sigortası kuruluşlarının faaliyetleri üzerinde TFOMS denetiminin uygulanmasına ilişkin prosedürün onaylanması hakkında" adlı başka bir emri yürürlüktedir. Bu emir, HMO'nun çalışmalarının hangi yönlerinin daha genel nitelikte olsa da denetçilerden özel ilgi gerektirdiğini de açıklamaktadır. Bu emir 2021 yılında güncellendi ve denetimlerin hem uzaktan (belgesel) hem de yerinde olabileceğini açıkladı.

Sigorta şirketleri üzerindeki kontrolün güçlendirilmesi veya bu tür kuruluşların tasfiye edilmesi fikri, son birkaç yıldır sektörde periyodik olarak tartışılmaktadır. Öte yandan, sigortacılar genellikle işlevselliklerini genişletme ve zorunlu sağlık sigortası hacimlerini dağıtma veya kontrol önlemleri yürütme sistemine daha yakından bağlama ihtiyacını dile getirmektedir.

2025'in başlarında, Devlet Duması, Yeni Halk partisinden, zorunlu sağlık sigortası sektöründeki sigortacıların kliniklere yaptırım uygulayarak elde ettikleri gelirin bir kısmından mahrum bırakılmasına ilişkin bir yasa tasarısı aldı . Parlamenterlerin inandığı gibi, sigorta şirketleri ek gelir elde etme hedefi doğrultusunda giderek daha fazla denetim yapmakla ilgileniyorlar. Projenin, Tüm Rusya Sigortacılar Birliği tarafından eleştirilmesi bekleniyordu, ancak aynı zamanda Hükümet ve Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın onayını da almadı.

2024 yılında Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu'na göre, 23 sağlık sigortası kuruluşu zorunlu sağlık sigortası alanında faaliyet gösteriyordu. Bireylerin çoğunluğu (132,2 milyon kişi veya %90,5) dokuz sağlık sigortası kuruluşunda ve şubelerinde sigortalıydı, %30'u SOGAZ-Med'deydi. 2023 yılında sağlık sigortası kuruluşlarının çalışmalarını desteklemek için 26,7 milyar RUB harcandı (daha güncel bilgi sağlanmadı) - bu hem iş yapma standardını hem de sigorta kuruluşlarının kliniklere karşı yaptırımlardan aldığı fonları içeriyor.