Если мы хотим более инновационную систему здравоохранения, смотрите на Medicaid как на модель

В течение многих лет Medicaid носила клеймо: люди считали ее некачественной медицинской помощью для бедных, от которой лучше отказаться, в то время как врачи считали, что программа приносит им слишком мало возмещения расходов для пациентов с тяжелыми медицинскими и социально-экономическими проблемами.

Но общественное восприятие федерально-государственной программы здравоохранения для лиц с низким доходом, инвалидов, детей и беременных женщин заметно улучшилось с течением времени. С 79,3 миллионами участников, если включить Программу медицинского страхования детей (CHIP), Medicaid теперь покрывает около половины всех детей в США и более 40% всех родов.

Правда в том, что каждый из нас находится в одном жизненно важном диагнозе или событии от того, чтобы Medicaid стал нашим плательщиком последней инстанции. И хорошая новость в том, что Medicaid, вероятно, является самой инновационной программой в здравоохранении на сегодняшний день. Ее гибкость, адаптивность и фокус на целостном уходе сделали ее лидером в решении сложных потребностей уязвимых групп населения, и она предлагает полезные примеры того, как принять истинное возмещение, основанное на риске и ценности.

Государственный подход

Инновации Medicaid проистекают из ее уникальной структуры. В то время как федеральное правительство устанавливает общие руководящие принципы, штаты сохраняют значительную гибкость в разработке и реализации своих программ. Это привело к появлению разнообразных моделей Medicaid по всей стране. Например, 40 штатов расширили право на Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, а 41 штат, а также округ Колумбия, заключают контракты с организациями управляемого медицинского обслуживания (MCO) на основе оценки рисков для координации ухода за бенефициарами.

Этот подход, ориентированный на штат, позволил Medicaid выйти за рамки традиционных моделей оплаты за услуги, которые часто фокусируются на неэффективной и нерезультативной эпизодической помощи, в сторону более комплексной, основанной на ценностях целостной помощи человеку. Штаты имеют свободу экспериментировать с инновационными программами, что приводит к лучшим результатам в области здравоохранения и экономии средств .

Управляемое лечение с учетом рисков

Управляемая помощь имеет своих критиков. Однако, перейдя на эту модель, штаты повысили ответственность за координацию доступа к помощи и продемонстрировали соотношение цены и качества.

В этой модели штаты выплачивают MCO фиксированную ежемесячную плату за каждого члена для покрытия всех медицинских услуг для бенефициаров. MCO мотивированы улучшать результаты в области здравоохранения и сокращать расходы, поскольку они несут финансовый риск.

Хорошим примером успешной программы управляемого медицинского обслуживания Medicaid является Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC) , которая поощряет поставщиков к партнерству для обмена стратегиями в отношении доступа и качества. В 2023 году Medicaid MCO работали над поддержкой видения программы HTC по расширенному доступу к уходу и социальным детерминантам ресурсов здравоохранения для нуждающихся групп населения.

HTC работают с MCO для выявления потребностей сообщества и создания стратегий вмешательства. Одна участвующая MCO, реализующая эти стратегии, испытала 5%-ное сокращение посещений отделений неотложной помощи и 6%-ное сокращение госпитализаций на 1000 членов в период с 2022 по 2023 финансовый год.

В ответ на это CMS одобрила проект в качестве усовершенствованной альтернативной модели оплаты до 2025 года, что предоставит поставщикам больше гибкости и возможность получать бонусные выплаты по Программе качественной оплаты Medicare.

Отказы от раздела 1115

Другой способ, которым Medicaid способствует инновациям, — это использование исключений из раздела 1115, что позволяет штатам тестировать новые подходы к предоставлению медицинской помощи, соответствующие целям программы. Амбициозная инициатива CalAIM в Калифорнии — известный пример, привлекающий общественные некоммерческие организации к предоставлению услуг, выходящих далеко за рамки традиционного здравоохранения, таких как модернизация домов и помощь в обеспечении стабильного жилья.

Штаты могут использовать освобождение от требований по статье 1115 для решения социальных детерминант здоровья (SDOH) и улучшения общесистемной помощи уязвимым слоям населения.

В Нью-Йорке программа поощрительных выплат за реформу системы доставки (DSRIP) была направлена ​​на сокращение числа предотвратимых госпитализаций путем сосредоточения внимания на уходе на уровне сообщества и решении проблем SDOH. Она создала сеть региональных коалиций поставщиков медицинских и социальных услуг, каждый из которых мог свободно разрабатывать собственные планы преобразований. Согласно отчету независимого оценщика штата за 2021 год , программа привела к сокращению числа предотвратимых госпитализаций на 20% и сокращению числа посещений отделений неотложной помощи среди получателей Medicaid на 15%, при этом общештатные результаты эффективности сохранились или улучшились по 13 из 18 показателей (остальные показатели имели высокие исходные уровни, поясняется в отчете, с небольшим снижением, которое оставило относительно высокие показатели). Эти результаты подчеркивают потенциал отказов для стимулирования значимых изменений в предоставлении медицинских услуг.

Влияние Medicaid за пределами здравоохранения

Исследования последовательно показывают , что Medicaid оказывает глубокое влияние на меры здравоохранения, включая гипертонию, диабет, болезни сердца, ожирение, улучшение показателей вакцинации и профилактическую помощь детям. Исследования также связывают доступ к Medicaid с улучшением образовательных и экономических результатов для бенефициаров и штатов. Кроме того, было показано, что доступ к Medicaid улучшает кредитные рейтинги и снижает вероятность наличия медицинских долгов , банкротства и выселения из дома.

Уход за всем человеком

Со временем Medicaid переключила фокус с эпизодической помощи на модель, которая рассматривает уход за всем человеком, что отличает ее от других плательщиков. Программа признает, что решение только физического здоровья недостаточно; социальные детерминанты здоровья, такие как жилье, питание и транспорт, играют решающую роль в общем благополучии. Гибкость Medicaid позволяет штатам покрывать широкий спектр услуг, включая домашние и общественные услуги (HCBS), которые часто исключаются из Medicare и коммерческих планов страхования.

Например, программа Medicaid в Огайо внедрила Healthy Beginnings at Home, пилотную программу, которая предоставляет жилищную помощь беременным женщинам и молодым матерям, находящимся под угрозой детской смертности. Первые результаты показали, что у участников было меньше преждевременных родов, более низкие расходы на Medicaid и более высокая стабильность жилья по сравнению с неучастниками.

Заключение

Способность Medicaid к инновациям и адаптации к потребностям своих бенефициаров делает ее моделью для более широкой системы здравоохранения. От управляемой помощи на основе риска до освобождений от раздела 1115, Medicaid показала, что можно предоставлять высококачественную и экономически эффективную помощь даже самым уязвимым слоям населения. Поскольку отрасль здравоохранения продолжает бороться с проблемами ценностно-ориентированной помощи, Medicaid предлагает ценные уроки о том, как достичь лучших результатов с помощью инноваций и гибкости.

Фото: Феодора Киосеа, Getty Images

Этот пост появляется через программу MedCity Influencers . Любой желающий может опубликовать свою точку зрения на бизнес и инновации в здравоохранении в MedCity News через MedCity Influencers. Нажмите здесь, чтобы узнать, как .