Что стоит за волной недоверия к содержанию фтора в воде?

На протяжении десятилетий фторирование воды считалось важной вехой в мировом здравоохранении. С тех пор как в 1945 году город Гранд-Рапидс, штат Мичиган (США), стал пионером фторирования, эта практика получила всемирное признание как эффективная, безопасная и доступная стратегия борьбы с одной из древнейших болезней человечества: кариесом. Однако почти столетие спустя фторирование воды подверглось нападкам со стороны противоречивых исследований и дезинформации.

В 2025 году американские штаты Юта и Флорида приняли законы, запрещающие добавление фторида в общественные системы водоснабжения. Решения были вызваны опасениями относительно потенциальных рисков для неврологического развития детей, в ходе дебатов, которые нанесли ущерб общественному восприятию устоявшейся и до сих пор почти не подвергавшейся сомнению практики.

Отправной точкой не стало изменение позиции основных научных организаций. Напротив: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Американская стоматологическая ассоциация (ADA) продолжают рекомендовать фторирование воды. То, что снова разожгло споры, — это недавние исследования, такие как опубликованное в марте в журнале Environmental Health Perspectives , которое встревожило государственных администраторов.

Исследование, проведенное исследователями из Каролинского института в Швеции, охватывало около 500 детей из сельской местности в Бангладеш с момента дородового ухода до достижения ими 10-летнего возраста. В течение этого периода исследователи анализировали образцы мочи для измерения воздействия фторида из различных источников: питьевой воды, продуктов питания и стоматологических средств. Исследование пришло к выводу, что существует связь между относительно низким уровнем воздействия фторида во время беременности и детства (ниже предела 1,5 мг/л, рекомендованного ВОЗ) и снижением интеллекта и когнитивных способностей этих детей в возрасте 10 лет.

Исследование предполагает, что даже небольшое снижение когнитивных способностей, применяемое к большим группам населения, может оказать значительное влияние на общество. Хотя исследователи подчеркивают, что исследование не доказывает окончательную причинно-следственную связь и что необходимы дополнительные исследования в других социально-экономических и экологических контекстах, такие результаты вызвали тревогу и возобновили дебаты о целесообразности фторирования как политики общественного здравоохранения.

«В последние годы некоторые исследования предполагают, что воздействие высоких уровней фторида может иметь неблагоприятные последствия, особенно у детей в фазе неврологического развития», — объясняет стоматолог Бруна Фронза, профессор бакалавриата по стоматологии в Израильской школе медицинских наук имени Альберта Эйнштейна (FICSAE). «Однако важно подчеркнуть, что эти исследования имеют методологические ограничения, такие как отсутствие контроля за другими экологическими переменными или дополнительными источниками воздействия фторида, что ставит под угрозу надежность представленных данных и выводов».

Стратегия успеха

Логика фторида в воде проста, но гениальна. Это вещество укрепляет зубную эмаль, помогая реминерализации зубов, устраняя небольшие ежедневные потери минералов, вызванные кислотами, вырабатываемыми бактериями при контакте со сладкими продуктами и напитками во рту. Таким образом, оно действует как защитный щит, препятствуя развитию кариеса. Кроме того, поскольку оно повсеместно распространено в воде, оно достигает всего населения, особенно тех, у кого ограничен доступ к стоматологическим продуктам и стоматологическим услугам.

Стоматолог Пауло Фразао, профессор кафедры политики, управления и здравоохранения Школы общественного здравоохранения Университета Сан-Паулу (USP), объясняет, что все источники воды содержат фторид, но стратегия регулирования концентрации оказалась недорогим, высокоэффективным профилактическим вариантом, безопасным для здоровья человека. «Это единственная известная мера по сокращению неравенства кариеса среди детей и подростков с разным уровнем дохода семьи, при условии, что очищенная и фторированная вода будет поступать как в богатые, так и в бедные районы», — говорит он.

В Бразилии фторирование воды было установлено Законом № 6050 от 1974 года после длительной истории исследований и международного признания эффективности этой стратегии в профилактике кариеса. С принятием федерального закона, требующего добавления фторида в системы общественного водоснабжения, в стране в течение следующих десятилетий наблюдалось значительное снижение показателей кариеса зубов.

«Статистика по количеству пораженных кариесом, отсутствующих и запломбированных зубов за последние десятилетия изменилась в положительную сторону и показывает, насколько важно фторирование воды в общественных системах водоснабжения для обеспечения защиты здоровья полости рта бразильцев», — говорит Клаудио Мияке, президент Федерального совета стоматологии (CFO).

В 1980 году Министерство здравоохранения оценило национальный DMFT в возрасте 12 лет — индекс, который оценивает среднее количество кариеса, отсутствующих и запломбированных постоянных зубов — в 7,3. Это число, высокое по критериям ВОЗ, поместило Бразилию в категорию бедных стран с высокой заболеваемостью кариесом. Снижение было постепенным: 6,7 в 1986 году, 3,1 в 1996 году, 2,8 в 2003 году, 2,1 в 2010 году и достигло 1,7 в 2023 году, поместив Бразилию в число стран с низкой заболеваемостью кариесом.

Реальные риски и предположения

Риски для здоровья, связанные с избытком фторида в воде, известны со второй половины 20 века. Наиболее распространенным побочным эффектом является флюороз зубов, который в самой легкой форме может вызывать белые пятна на зубах. Но даже этот риск снижается, если уровень фторида в воде контролируется должным образом, как это происходит в Бразилии.

Случаи тяжелого флюороза, поражающего структуру зубов, редки в местах, где фторирование проводится под техническим контролем. «Важно подчеркнуть, что основным фактором риска легкого флюороза является не фторированная вода, а ненадлежащее использование фторированной зубной пасты у маленьких детей, например, когда ребенок чистит зубы без присмотра и глотает излишки зубной пасты», — объясняет Фронза.

В 2024 году Национальная токсикологическая программа (NTP) в США опубликовала всеобъемлющий обзор 74 исследований воздействия фторида на развитие нервной системы у детей. Авторы выявили связь между высоким уровнем фторида в моче и небольшим снижением IQ у детей.

Результат, хотя и статистически значимый, был интерпретирован многими экспертами с осторожностью. Это связано с тем, что обзор, как и исследование Каролинского института, были классифицированы как имеющие низкое методологическое качество. Авторы также признали, что корреляция не означает причинно-следственную связь и что для обоснования проблемы необходимы дополнительные исследования.

«Дело в том, что наблюдения, полученные в ходе этих исследований, не меняют научных доказательств эффективности и безопасности практики фторирования воды в сфере общественного здравоохранения», — отмечает Фразао. «Однако неверные толкования неспециалистов в социальных сетях, стремящихся к известности, могут быть использованы для привлечения общественного внимания и способствовать подрыву поддержки государственной политики, как в случае с программами иммунизации».

Исследование Гарвардской школы стоматологической медицины, опубликованное 30 мая на Форуме здравоохранения JAMA , показало, что всего за пять лет прекращение фторирования воды может привести к увеличению числа детей с кариесом примерно на 25,4 миллиона человек, что обойдется в 9,8 миллиарда долларов США на стоматологическую помощь.

Влияние будет в основном на детей из семей с низким доходом, что увеличит неравенство и создаст экономическое бремя, связанное с лечением. «Устранение фторида из воды не только нанесет вред здоровью полости рта населения, но и создаст экономическое бремя и увеличит неравенство в доступе к стоматологической помощи», — предупреждает стоматолог Летисия Мелло Безинелли, координатор программы бакалавриата по стоматологии в FICSAE.

Пути к здоровью полости рта в Бразилии

В то время как недавние решения в США поставили под сомнение политику общественного здравоохранения, принятую более семи десятилетий назад, Бразилия сохранила свою политику расширения масштабов фторирования в системах водоснабжения. Однако проблемы далеки от решения.

По словам Фразао, закон 1974 года определяет, что фторирование должно быть принято во всех местах в стране, где есть водоочистные сооружения. Информация о применении этой меры основана на заявлениях компаний и служб снабжения, обслуживающих муниципалитеты.

В 2018 году исследователь USP принял участие в исследовании фторирования в стране, придя к выводу, что чуть более половины муниципалитетов контролируют качество воды, и среди них чуть более 40% имели уровни фторирования, которые считались оптимальными. «Существует значительный потенциал для расширения и квалификации реализации государственной политики в нашей стране», — говорит он.

По данным Федерального совета стоматологии, исследования показывают, что около 25% бразильцев по-прежнему не имеют достаточного охвата фторированием. «В некоторых местах показатели DMFT выше, что подтверждает важность добавления фторида в общественные системы водоснабжения», — добавляет Клаудио Мияке. Для него путь вперед — это расширение государственных стоматологических услуг, включая не только доступ к стоматологическому лечению, но и профилактические и консультативные программы, такие как Закон № 14 572 от 2023 года, который ввел Национальную политику в области здоровья полости рта.

Бруна Фронза также напоминает нам, что фторид не работает сам по себе. Он работает в сочетании с другими важными практиками для сохранения здоровья зубов и десен, такими как чистка зубов три раза в день, использование зубной нити, отказ от чрезмерного потребления сахара между приемами пищи, употребление чистой воды (предпочтительно фторированной) и регулярное посещение стоматолога.

«Все эти действия требуют активного участия отдельных лиц и населения, что не всегда осуществимо в условиях социальной уязвимости», — резюмирует специалист из Эйнштейна. «Фторирование воды, с другой стороны, является широкой формой защиты, которая не зависит от индивидуального поведения для получения выгод. Поэтому оно считается эффективной стратегией общественного здравоохранения».

Источник: Агентство Эйнштейна

Публикация Что стоит за волной недоверия к фториду в воде впервые появилась на сайте Agência Einstein .