Um guia para encontrar seguro aos 26 anos

Era para ser mais fácil do que isso.

Quando a Lei de Assistência Médica Acessível (Affordable Care Act) foi aprovada em março de 2010, o objetivo era ajudar mais americanos a obter seguro saúde. E, de fato, a criação de mercados online e a ampliação das diretrizes de elegibilidade para o Medicaid concretizaram esse objetivo.

Quinze anos depois, no entanto, esse sistema está longe de ser fácil de usar.

Jovens adultos em busca de seguro saúde provavelmente se beneficiarão de conversar com os chamados navegadores que trabalham para os marketplaces online. Mas se você quiser fazer isso sozinho, aqui estão algumas dicas sobre como contratar um plano, com base nos conselhos de especialistas em apólices e pessoas que dedicaram centenas de horas ajudando outras pessoas a navegar por esse caminho complexo.

Apertem os cintos.

Comece aqui

Comece sua busca pelo menos dois meses antes do seu aniversário de 26 anos. Em alguns casos, você pode contratar um plano com antecedência para que ele entre em vigor no seu aniversário.

Primeiro, descubra se o seu plano familiar termina no seu aniversário ou no final do mês do seu aniversário. Alguns estados permitem que jovens adultos permaneçam no plano familiar até os 29 anos, com certas condições e, geralmente, custos mais altos. Um navegador saberá mais.

Você pode ter a opção de permanecer, por um tempo limitado, no plano da sua família pelo COBRA, um programa federal que permite que aqueles com planos de saúde coletivos estendam sua cobertura além dos 26 anos. As chances de você ser aprovado para uma extensão são ainda maiores se você puder reivindicar uma invalidez.

Esteja ciente, porém, de que essa opção envolverá uma despesa considerável, já que você será obrigado a pagar o prêmio integral (o empregador não pagará mais o que normalmente é uma parcela substancial). Aqueles que alegam invalidez geralmente podem permanecer no plano familiar após os 26 anos, dependendo do tipo de seguro que a família possui.

Se você estiver em tratamento médico e não puder mudar de hospital ou médico, pagar esse prêmio pode ser a melhor opção. No entanto, você não tem essa opção se sua família for segurada por um plano Obamacare.

Antes de começar sua busca, faça uma lista dos medicamentos e médicos em que você confia e destaque aqueles dos quais você não pode abrir mão. Classifique-os, inclusive.

É bem provável que você tenha menos opções no mercado do que tinha em um plano parental. Esteja preparado para fazer algumas mudanças e concessões.

Encontre o mercado certo

Trinta e dois estados adotaram o mercado federal como o local onde os residentes podem comparar e comprar apólices de seguro. Os demais administram seus próprios mercados online. Você pode descobrir aqui onde comprar apólices de seguro no seu estado.

Certifique-se de acessar um site oficial da ACA. Existem muitas empresas semelhantes administradas por corretoras de seguros privadas. O mercado federal pode ser encontrado em healthcare.gov e em nenhum outro lugar.

Observe que os marketplaces oficiais estaduais às vezes têm nomes incomuns. Exemplos são New York State of Health, Kynect (Kentucky), Covered California e CoverMe (Maine).

Nos estados que utilizam o mercado federal, os compradores podem encontrar assistência aqui . Nos mercados estaduais, geralmente há um botão "encontre ajuda local" ou uma aba que direciona você a uma pessoa que pode ajudá-lo a encontrar um bom plano.

Geralmente, você será solicitado a escolher um corretor, que recebe uma comissão pela sua inscrição, ou um "assistente", que oferece o serviço gratuitamente. Os assistentes receberam treinamento específico no mercado em que atuam e, como oferecem o serviço gratuitamente, não têm incentivo financeiro para indicar um plano que pague comissão ao vendedor.

Assistentes geralmente são navegadores financiados pelo mercado, mas, em alguns casos, trabalham para hospitais, planos de saúde ou organizações sem fins lucrativos locais. Você terá que perguntar.

Embora os navegadores sejam geralmente uma opção infalível para aconselhamento sólido, pode ser mais difícil encontrá-los agora que o governo Trump cortou o financiamento para eles em estados que dependem do mercado federal. (Estados que administram seus próprios mercados não são afetados.)

Muitas organizações sem fins lucrativos e estados administram excelentes programas que oferecem assistência gratuita. E se, por exemplo, você estiver em tratamento contra o câncer, um assistente afiliado ao seu hospital poderá oferecer melhores conselhos sobre a escolha de um plano, pois ele saberá quais têm contratos que podem cobrir uma parte maior das suas despesas.

O ideal é que esses especialistas orientem você durante o processo e saibam quais ações tomar para garantir que você obtenha a melhor cobertura para suas necessidades, com a melhor tarifa para a qual você tem direito.

Inscrever-se

Quando estiver em um site oficial que comercializa planos sob a ACA, você será solicitado a inserir suas informações pessoais, bem como uma estimativa de sua renda.

Quarenta estados e o Distrito de Columbia oferecem cobertura para jovens adultos solteiros sem filhos no Medicaid, desde que sua renda seja baixa o suficiente para se qualificar. Se você for elegível, será redirecionado para o site do Medicaid para iniciar o processo de inscrição ou poderá se inscrever diretamente no site do marketplace.

Mas esteja ciente de que o projeto de lei de política interna aprovado recentemente pelos republicanos aumentou os requisitos e a papelada necessária para entrar e permanecer no Medicaid.

O Medicaid, um programa conjunto federal e estadual que oferece seguro saúde a americanos de baixa renda, não cobra prêmio de seus membros e cobre medicamentos a um custo nominal ou gratuitamente. A ressalva é que os inscritos no programa têm um número menor de médicos e hospitais credenciados para escolher.

Se sua renda estiver acima do limite para o Medicaid, você precisará pesquisar uma apólice no mercado.

Na maioria dos sites, uma ferramenta de busca permite verificar se o seu médico ou hospital faz parte da rede de um plano específico. Mas atenção: os diretórios nos quais essa busca se baseia são notoriamente imprecisos, apesar das leis federais determinarem o contrário.

Portanto, antes de selecionar um plano, ligue para o médico ou hospital para confirmar se eles aceitam o plano de seguro que você está pensando em comprar.

Faça as contas

Em termos de matemática, é melhor trabalhar no computador do que no celular. Geralmente, você só consegue comparar os custos e a cobertura oferecida por três planos por vez.

Os seguintes fatores incluem prêmios (levando em conta qualquer subsídio que você receba com base na sua renda), bem como outras despesas que você terá que pagar, chamadas de compartilhamento coletivo de custos:

• A franquia — o valor que você geralmente tem que pagar do seu bolso antes que seu seguro entre em vigor. (Você pode ter algumas consultas "cobertas" com um médico de atenção primária; elas não serão contabilizadas na franquia.)
• Copagamentos — um pagamento fixo que você deve por qualquer visita a um médico ou pronto-socorro.
• Cosseguro (este pode ser um absurdo) — uma porcentagem do valor total da conta, geralmente aplicada a contas hospitalares, que você precisa pagar. O plano pode parecer pequeno, digamos, de 10% a 30%. Mas se você tiver, por exemplo, a divisão comum de 80-20 (na qual a seguradora paga 80% e você 20%), isso pode somar uma quantia substancial. Um único dia no hospital pode custar dezenas ou até centenas de milhares de dólares, e 20% disso é um valor alto.
• O valor máximo que você terá que pagar do próprio bolso — o máximo que você terá que pagar em um ano, desde que permaneça na rede e pague a franquia.

Fazer as contas significa analisar isso de forma holística, equilibrando o que você pode pagar de prêmio com o que você pode arcar com as despesas acima. Se a franquia for superior a US$ 3.000 e o valor máximo de desembolso anual permitido for de US$ 9.200 — você tem tanto dinheiro disponível?

Geralmente, quanto menor o prêmio mensal de um plano, maior a parcela dos custos que você terá que pagar caso precise de assistência médica. Observe que uma seguradora pode oferecer planos muito diferentes no mesmo mercado, com diferentes políticas de pagamento e redes.

Pessoas com renda até 2,5 vezes o nível de pobreza podem obter algum alívio nas taxas de compartilhamento de custos, mas somente se aderirem a planos Silver. Os planos geralmente são classificados como Bronze, Silver, Gold e Platinum; cada nível reflete a porcentagem das suas despesas médicas que o plano cobre no geral. Os planos Bronze oferecem a menor cobertura.

Escolha com sabedoria

Depois de restringir suas escolhas a alguns planos, estude cada um deles atentamente.

Um plano com franquia baixa pode exigir um copagamento diário de US$ 1.000 ou um cosseguro de 50% (você paga 50%) para internações hospitalares. Um plano que lista o sistema hospitalar desejado como credenciado pode incluir apenas algumas de suas unidades, e não necessariamente aquelas próximas a você ou que oferecem o tipo de atendimento que você precisa.

Ao consultar os detalhes de um plano, certifique-se de rolar a página para baixo e ler o "resumo de benefícios e cobertura" para ver exemplos da cobertura do plano para necessidades médicas comuns. Preste muita atenção aos serviços que exigem pré-autorização e, por exemplo, quantas consultas de fisioterapia serão cobertas por ano. A pré-autorização pode ser um processo longo e trabalhoso.

Geralmente, quanto menor o prêmio, maior a necessidade de pré-autorização e mais limitada será a cobertura. Verifique também quais medicamentos o plano cobre (chamado de formulário) para ver se o seu está incluído, bem como a rede de prestadores de serviços, para verificar se os seus médicos estão incluídos.

Os planos do Marketplace tendem a ter ofertas limitadas em comparação com os planos de saúde baseados em emprego; não há tantos médicos e hospitais para escolher. Clique no "diretório de provedores" para ver se a rede de uma seguradora inclui médicos e especialistas dos quais você provavelmente precisará, além de hospitais que sejam aceitáveis e acessíveis para você.

Verifique se a apólice oferece cobertura para profissionais fora da rede. Alguns pagam, digamos, 60% ou 70% das taxas aprovadas. É um benefício útil se você precisar consultar um especialista fora da rede ou se a espera por uma consulta dentro da rede for muito longa.

Um estudo constatou que pacientes com planos de saúde do Marketplace têm acesso a apenas 40% dos médicos perto de casa, em média, e em algumas áreas esse número chega a 25%. É bem provável que seja ainda menor para profissionais de saúde mental.

Um Backstop

Se você tentou escolher um plano e ainda está confuso, procure um dos planos de "preço facilitado" ou planos padrão. Eles obedecem a certos padrões básicos estabelecidos pelos Centros Federais de Serviços Medicare e Medicaid, que supervisionam os mercados para o governo federal. Esses planos oferecem algumas consultas de atenção primária antes de você começar a pagar a franquia.

O governo afirma que esses planos devem exibir o selo "preços facilitados" nos sites de marketplaces federais. Mas eles podem ser identificados de forma diferente nos marketplaces estaduais. No estado de Nova York, por exemplo, eles são simplesmente marcados com um ST (de "standard" ou "padrão").

Ainda assim, o financiamento para subsídios premium está disponível pelo menos este ano, e assistência especializada gratuita ainda está disponível, então não perca tempo. Há bons negócios a serem fechados, se você se esforçar.

Boa sorte.