Policja bada przypadki zgonów z powodu serca w szpitalu NHS

Policja wszczęła dochodzenie w sprawie zgonów pacjentów po operacjach serca w szpitalu brytyjskiej służby zdrowia (NHS), dowiedziało się BBC.

Dokumenty, z którymi się zapoznaliśmy, wskazują, że pacjenci doznali krzywdy, której można było uniknąć, a w niektórych przypadkach ich akty zgonu nie ujawniają, że zabieg przyczynił się do ich śmierci.

Operacja pewnej kobiety w szpitalu Castle Hill w pobliżu Hull, która miała zająć nie więcej niż dwie godziny, została określona przez jednego z medyków mianem „katastrofy”.

Spędziła sześć godzin na sali operacyjnej i straciła pięć litrów krwi – i to wszystko przy znieczuleniu miejscowym.

Ale nic z tego nie zostało wspomniane w jej akcie zgonu, w którym odnotowano, że umierała na zapalenie płuc. Jej rodzina również nie została poinformowana o tym, co się wydarzyło.

Organ NHS zarządzający Castle Hill, Humber Health Care Partnership, poinformował BBC, że wprowadził ulepszenia sugerowane przez Royal College of Physicians (RCP). W oświadczeniu stwierdził, że chętnie odpowie bezpośrednio na wszelkie pytania rodzin pacjentów.

Policja z Humberside poinformowała, że ​​śledztwo jest „na bardzo wczesnym etapie” i że nie dokonano jeszcze żadnych aresztowań.

Dokumenty budzą obawy dotyczące opieki, jaką otrzymało 11 pacjentów podczas zabiegu TAVI (przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej), czyli zabiegu polegającego na wymianie uszkodzonej zastawki w sercu, podobnego do wszczepienia stentu.

W tamtym czasie wskaźnik śmiertelności w wyniku TAVI w tym oddziale był trzykrotnie wyższy od średniej w Wielkiej Brytanii, o czym pacjenci i ich rodziny nie mieli pojęcia.

Obawy personelu w szpitalu skłoniły kierowników do zlecenia kilku przeglądów – ale żaden nie został upubliczniony. W 2020 r. RCP poproszono o ocenę całego oddziału kardiologii, w którym działał zespół TAVI, w tym dwóch zgonów z powodu TAVI.

Raport ten, ukończony w 2021 r., doprowadził do drugiej analizy przeprowadzonej przez firmę konsultingową IQ4U, która zaleciła trzecią analizę wszystkich 11 zgonów. Przegląd ten został również przeprowadzony przez Royal College i zakończył się na początku 2024 r.

BBC otrzymało kopie wszystkich trzech dochodzeń. Rodziny pacjentów dowiedziały się o nich dopiero, gdy się z nimi skontaktowaliśmy.

Również w 2021 r. siedmiu konsultantów kardiologicznych napisało, że są „bardzo zaniepokojeni bezpieczeństwem i przejrzystością usługi TAVI” w liście do dyrektora generalnego szpitala. Nastąpiło to po śmierci, w ciągu niecałych sześciu miesięcy, czterech z 11 pacjentów.

Stosowana zamiast operacji na otwartym sercu procedura TAVI polega na wszczepieniu nowej zastawki przez cewnik przez naczynie krwionośne, często w pachwinie. Cewnik kieruje nową zastawkę do serca i zastępuje uszkodzoną.

Zabieg, który trwa zazwyczaj od jednej do dwóch godzin, jest zazwyczaj przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym i wykonuje się go głównie u starszych pacjentów.

Dorothy Readhead z Driffield udała się do Castle Hill, aby poddać się zabiegowi TAVI latem 2020 r. 87-latka, aktywna członkini lokalnego kościoła i zapalona ogrodniczka, cierpiała na napady duszności, które lekarze przypisywali chorobie serca.

Uznana za nieodpowiednią do operacji na otwartym sercu, pani Readhead była chętna, aby skorzystać z opcji mniej inwazyjnej procedury. „Myślała, że ​​zapewni jej to [lepszą] jakość życia”, mówi jej córka, Christine Rymer.

Ale operacja poszła nie tak.

Opieka, jaką otrzymała pani Readhead, była częścią obu przeglądów RCP przeprowadzonych w imieniu zarządu szpitala.

Badania przedoperacyjne wykazały, że do zabiegu TAVI będzie wykorzystana lewa strona ciała pani Readhead, ponieważ po prawej stronie znajdowały się blokady spowodowane zwapnieniem tętnic.

Producent urządzenia TAVI, które miało zostać wszczepione, sporządził także raport techniczny, w którym jasno stwierdził, że dostęp przez prawą tętnicę pacjenta jest nieodpowiedni.

Jednak w dniu operacji lekarze TAVI przez pomyłkę weszli przez prawą nogę pani Readhead. Zdając sobie sprawę ze swojego błędu, zatrzymali się, aby rozważyć opcje, ale zdecydowali się kontynuować - pomimo że zabieg był zabiegiem planowym, a nie nagłym.

Próbowali zastosować TAVI trzy razy.

Powtarzające się próby doprowadziły do ​​znacznego rozdarcia tętnicy udowej pani Readhead, głównego naczynia krwionośnego. Do tego czasu leżała na stole operacyjnym przez sześć godzin, straciła pięć litrów krwi i przez cały czas była przytomna.

Opieka nad panią Readhead została „oceniona jako słaba” przez RCP w raporcie z 2021 r. Stwierdzono to z powodu użycia „niewłaściwego miejsca dostępu” podczas zabiegu, stwierdzając, że „niestety doprowadziło to do możliwych do uniknięcia powikłań naczyniowych”.

Jak napisał w e-mailu wysłanym dwa dni po operacji anestezjolog, którego wezwano na miejsce zdarzenia, do którego dotarła BBC, decyzje zespołu TAVI „doprowadziły do ​​katastrofy dla pacjenta”.

Opisał to jako „zmianę planu bez rozważenia ryzyka i korzyści dla pacjenta, lecz z podejściem typu „spróbujmy”.

Dr Thanjavur Bragadeesh, ówczesny dyrektor kliniczny oddziału kardiologicznego, zasugerował, że przypadek powinien zostać uznany za poważny incydent (SI), gdy dowiedział się o nim kilka dni później. Oznaczałoby to pełne dochodzenie ze strony szpitala.

Jednak początkowo chirurg naczyniowy, który był częścią zespołu przeprowadzającego zabieg TAVI, odrzucił tę sugestię.

„To były rozpoznane komplikacje, które przewidywano jako stanowiące znaczne ryzyko... Celem [nadchodzącego] spotkania jest świętowanie i wzmocnienie tego, co poszło dobrze” – napisał w e-mailu.

Szef zespołu TAVI zgodził się, odpowiadając, że jest to „niefortunne, ale powszechnie znane powikłanie”.

Szpital zbadał jednak przypadek pani Readhead jako poważny incydent. Chociaż zauważył, że jej śmierć tydzień po operacji dostarczyła obszarów do nauki, „nie zapobiegłyby one wystąpieniu incydentu”. Stwierdzono, że zespół „współpracował ze sobą i dobrze”.

Tę konkluzję przekazano rodzinie pani Readhead, nie wspominając jednak o ostrzeżeniu producenta TAVI ani o tym, że urządzenie nie zadziałało przy trzech próbach.

Akt zgonu pani Readhead również nie zawiera żadnej wzmianki o tym zabiegu.

Jako przyczynę jej zgonu podano „szpitalne zapalenie płuc i ciężkie zwężenie aorty” – schorzenie, które szpital próbował leczyć.

Jednakże druga kontrola RCP w 2024 r. wykazała, że ​​treść aktu zgonu jest zdecydowanie niekorzystna.

„Należy szczegółowo opisać uszkodzenie naczyń krwionośnych powstałe podczas zabiegu TAVI, gdyż doprowadziło ono do śmierci pacjenta” – czytamy w dokumencie.

Córka pani Readhead twierdzi, że nie miała pojęcia, co przeszła jej matka, dopóki BBC nie pokazało jej dokumentacji.

„Nic z tego nam nie powiedziano. Nic z tego” — mówi Christine Rymer. „Czuję się, jakby mama była królikiem doświadczalnym, a to nie jest przyjemne”.

Przegląd z 2024 r. dotyczył zgonów łącznie 11 pacjentów – siedmiu kobiet i czterech mężczyzn, którzy przeszli zabiegi TAVI, w tym pani Readhead. Dziesięć zgonów miało miejsce między październikiem 2019 r. a marcem 2022 r. – kolejny miał miejsce w maju 2023 r.

Wyniki przeglądu obejmują:

• „Złe podejmowanie decyzji klinicznych” na każdym etapie leczenia pacjenta płci męskiej w wieku 73 lat – w tym nieprawidłowe umiejscowienie zastawki TAVI

• Ten sam ostatni akt zgonu pacjenta nie zawierał „dokładnego opisu” tego, co się wydarzyło. Wydano mu dwa certyfikaty – pierwszy, w którym wspomniano o „nieudanej TAVI”, został wycofany, a drugi, tydzień później, stwierdzał, że zmarł na zapalenie płuc i nie wspominał o TAVI

• Krytyka aktów zgonu wydanych dwóm innym pacjentom, kobietom, które zmarły w odstępie sześciu tygodni, stwierdzająca, że ​​brakowało w nich kluczowych szczegółów, co czyni je niedokładnymi

• Brak środków łagodzących w przypadku pacjentki w wieku 84 lat, u której wystąpiło „podwyższone ryzyko” – co doprowadziło do komplikacji, „której można było uniknąć, gdyby operowali bardziej doświadczeni operatorzy”

BBC widziała również list z 2021 r., który „bardzo zaniepokojeni” konsultantzy kardiologiczni wysłali do dyrektora naczelnego szpitala, Chrisa Longa, i naczelnej dyrektor medycznej, dr Purvy Makani.

Zwracając uwagę na jeden przypadek śmierci, do którego doszło w tamtym roku, konsultanci stwierdzili, że „zaniepokoili się”, czytając, że koroner nie został poinformowany o poważnych komplikacjach w trakcie operacji, a przyczyną zgonu był zawał serca.

Dr Bragadeesh, jeden z sygnatariuszy, uważa, że ​​zabiegi TAVI w Castle Hill powinny zostać zawieszone, ponieważ wskaźnik śmiertelności był tam bardzo wysoki w porównaniu z większością innych szpitali w Wielkiej Brytanii.

Były rybak Brian Hunter z Grimsby był kolejnym z 11 pacjentów, którzy zmarli. Miał zaufanie do NHS, mówi jego rodzina, chociaż rzadko odwiedzał lekarza.

Według jego córki, Tracy Fisher, żył według maksymy, że „ostre curry lub paracetamol” wyleczą wszystkie dolegliwości, a „jeśli to nie pomogło, po prostu kontynuowałeś” – mówi.

Dlatego jego diagnoza choroby serca, w wieku 83 lat, zszokowała jego cztery córki. Ale one i Brian byli pewni, że zabieg TAVI wkrótce pozwoli mu wrócić do ogrodnictwa i gotowania niedzielnych pieczeni.

Jednakże, według przeglądu RCP z 2024 r., „brakowało pilności” w jego leczeniu, a w momencie operacji, w październiku 2021 r., był „przypadkiem wysokiego ryzyka… ze zwiększonym ryzykiem powikłań i małym marginesem błędu”.

Zespół wykonujący zabieg TAVI popełnił błędy techniczne – podsumowano w raporcie. Nieprawidłowo zastosował urządzenie, co spowodowało przedostanie się krwi z powrotem do serca.

Pan Hunter nie przeżył operacji – Royal College ocenił jego opiekę jako „bardzo słabą”. Jego córki – podobnie jak rodzina Dorothy Readhead – nie miały pojęcia, co się wydarzyło podczas operacji, dopóki nie pokazaliśmy im raportu.

„Wmówiono nam, że tata miał atak serca na stole i niestety zmarł” – powiedziała pani Fisher. „Odkrycie po trzech latach, że to, z powodu czego zmarł twój ojciec, nie było prawdą, jest torturą.

„Ja również jestem wściekła, podobnie jak reszta rodziny, że [szpital] po prostu bezczelnie skłamał. W żadnym momencie nikt z nas nie uważa tego za akceptowalne. To po prostu nie jest”.

Po wyrażeniu obaw dotyczących przypadku pani Readhead w 2020 r. dr Bragadeesh został poproszony o rezygnację ze stanowiska dyrektora klinicznego oddziału kardiologii szpitala Castle Hill w ramach szerszej reorganizacji kierownictwa.

Kiedy zakwestionowano uzasadnienie reorganizacji, zarząd zwrócił się do RCP o przeprowadzenie przeglądu w 2021 r., w tym ocenę, czy decyzja o zmianie zespołu zarządzającego i jego roli była słuszna.

RCP stwierdził wówczas, że w oddziale kardiologii panowały słabe stosunki zawodowe, a recenzenci dodali, że „pozytywnie przyjęli decyzję o rezygnacji ze stanowisk kierowniczych w oddziale kardiologii”.

Dr Bragadeesh kontynuował pracę w Castle Hill, ale pozwał fundację do sądu pracy.

W grudniu 2023 r. trybunał oddalił trzy z 29 jego skarg i stwierdził, że w przypadku pozostałych 26 termin został przekroczony, co dowodzi, że powinien on wnieść sprawę wcześniej.

Obecnie pracuje w innym NHS trust. Twierdzi, że niepowodzenia zidentyfikowane w przeglądzie Royal College of Physicians z 2024 r. „pokazują, że miałem rację, zgłaszając obawy dotyczące procedury TAVI”.

Humber Health Care Partnership - które zarządza Castle Hill poprzez Hull University Teaching Hospitals NHS Trust (HUTH) - powiedział w oświadczeniu: „Rozumiemy, że rodziny mogą mieć pytania i chętnie odpowiemy na nie bezpośrednio”.

W raporcie stwierdzono, że po przeglądzie przeprowadzonym w 2021 r. RCP doszła do wniosku, że usługa TAVI ma zasadnicze znaczenie dla regionu, ale stwierdziła, że ​​należy dokonać przeglądu projektu usługi i zainwestować w niego.

„W raporcie zaproponowano szereg działań mających na celu poprawę sytuacji i od momentu jego udostępnienia zrealizowaliśmy wszystkie z nich” – czytamy w raporcie.

Firma stwierdziła, że ​​jej usługi cieszą się zaufaniem inspektora opieki zdrowotnej, Care Quality Commission.

Fundacja dodała, że ​​przeprowadzono trzy niezależne analizy zewnętrzne, „które wykazały, że wskaźniki śmiertelności związane z TAVI są podobne do krajowych wskaźników śmiertelności w okresie czterech lat”.

Dane dotyczące śmiertelności udostępnione BBC wskazują, że jednostka utrzymuje się powyżej średniej krajowej w Wielkiej Brytanii.