Masz ubezpieczenie zdrowotne oparte na pracy w wieku 65 lat? Nadal możesz chcieć zapisać się do Medicare

Kiedy Alyne Diamond spadła z konia w sierpniu 2023 r. i złamała kręgosłup, jej pracowniczy plan zdrowotny za pośrednictwem UnitedHealthcare pokrył jej opiekę doraźną w Aspen w stanie Kolorado. Pokrył również związane z tym leczenie bólu i fizjoterapię po powrocie do domu w Nowym Jorku. Rachunki wyniosły łącznie ponad 100 000 dolarów.

Prawniczka zajmująca się nieruchomościami, obecnie 67-letnia, miała wówczas prawo do Medicare, ale nie zapisała się. Ponieważ nadal pracowała, myślała, że ​​jej pracownicze ubezpieczenie zdrowotne ją obejmie.

Nieporozumienie to miało negatywne konsekwencje finansowe, z którymi zmaga się ona do dziś.

Ponad rok po wypadku na koniu Diamond wróciła na pogotowie, po tym jak potknęła się o stopień, wchodząc do nowojorskiej restauracji. Jej twarz pokryta krwią, Diamond została zbadana przez personel, który wykonał wiele tomografii komputerowych. Rachunek za tę opiekę: 12 000 dolarów.

Tym razem jednak ubezpieczenie nie było rutynowe. Prawie wszystkie jej roszczenia zostały odrzucone.

Diamond wpadł w dość powszechną pułapkę związaną z ubezpieczeniem zdrowotnym: osoby, które mają grupowe ubezpieczenie zdrowotne, gdy stają się uprawnione do programu Medicare, czasami muszą płacić rachunki za leczenie, ponieważ ich grupowy plan przestaje być opłacalny.

Diamond skontaktowała się z kilkoma osobami w UnitedHealthcare, zanim dowiedziała się, dlaczego ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania.

Kiedy Diamond skończyła 65 lat w 2022 r., Medicare — o czym nie wiedziała — stał się „ głównym płatnikiem ” jej roszczeń, co oznacza, że ​​federalny program zdrowotny dla osób starszych lub niepełnosprawnych miał objąć prowadzenie w pokrywaniu jej rachunków medycznych, zanim inni ubezpieczyciele cokolwiek zapłacą. (Jako płatnik drugorzędny, polisa pracodawcy Diamond pokryła 20% tego, co zapłaciłby Medicare).

Gdyby zapisała się do rządowego ubezpieczenia, gdy skończyła 65 lat, Diamond mogłaby uniknąć trudnej sytuacji finansowej, w wyniku której niespodziewanie musiałaby pokryć koszty opieki medycznej, jaką poniosła w tamtym czasie.

Zaczęła rozumieć, co się stało, gdy zaczęła dociekać, w jaki sposób odrzucone roszczenia zostały rozpatrzone.

Diamond powiedziała, że ​​powiedziano jej, iż UnitedHealthcare przeprowadziło audyt jej roszczeń w zeszłym roku i ustaliło, że firma niesłusznie płaciła za jej opiekę. Być może powodem było to, że jej kosztowne roszczenia medyczne po upadku z konia wzbudziły podejrzenia.

Ubezpieczyciel nie tylko przestał wypłacać bieżące odszkodowania, ale także zaczął odzyskiwać dziesiątki tysięcy dolarów, które wypłacił dostawcom w ciągu dwóch lat od ukończenia przez nią 65. roku życia. Niektórzy z tych dostawców domagają się teraz od niej zapłaty.

„To przerażające” – powiedziała. „Przez około dwa miesiące byłam załamana. Myślałam: „Skąd wezmę pieniądze, żeby zapłacić tym wszystkim ludziom? Moja emerytura przepadnie”.

Błąd ten kosztował ją już 25 tys. dolarów, a może kosztować ją znacznie więcej, jeśli usługodawcy będą nadal wystawiać jej rachunki na kwoty, które UnitedHealthcare odzyskało za opiekę, jaką otrzymała przed zapisaniem się do Medicare w lutym.

Rzecznik UnitedHealthcare odmówił złożenia oficjalnego oświadczenia, powołując się na obawy dotyczące bezpieczeństwa.

Rzecznicy praw pacjentów twierdzą, że często słyszą od osób, które podobnie jak Diamond uważały, że nie muszą zapisywać się do Medicare po ukończeniu 65. roku życia, ponieważ mają grupowe ubezpieczenie zdrowotne.

To założenie jest zazwyczaj poprawne, jeśli oni lub ich małżonek pracują w firmie zatrudniającej co najmniej 20 pracowników. W takim przypadku ubezpieczenie pracodawcy jest uważane za podstawowe i mogą opóźnić zapisanie się do Medicare, o ile oni lub ich małżonek nadal będą tam zatrudnieni.

Ale jeśli ktoś ma ubezpieczenie pracodawcy poprzez firmę zatrudniającą mniej niż 20 pracowników, Medicare staje się zazwyczaj głównym płatnikiem, gdy osiąga 65 lat. Kancelaria prawa nieruchomości, w której Diamond jest partnerem, zatrudnia garstkę pracowników.

Podobnie, jeśli ktoś ma ponad 65 lat i ma ubezpieczenie zdrowotne emeryta lub odszedł z pracy i zdecydował się kontynuować ubezpieczenie pracodawcy na mocy Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, znanego również jako COBRA, Medicare płaci jako pierwszy. Problem może również pojawić się w przypadku osób, które mają mniej niż 65 lat, jeśli kwalifikują się do Medicare z powodu niepełnosprawności. W takich przypadkach Medicare płaci jako pierwszy, jeśli oni lub członkowie ich rodzin pracują w firmie zatrudniającej mniej niż 100 pracowników.

Jeśli osoby z tych grup nie zapiszą się do Medicare, gdy staną się uprawnione, mogą znaleźć się w sytuacji, w której będą odpowiedzialne za wszystkie swoje rachunki medyczne przez lata. (Mogą również zostać ukarane karą za późne zapisanie się do programu Medicare.)

„To bardzo niepokojące i na razie nie ma żadnego rozwiązania tej sytuacji” – powiedział Fred Riccardi, prezes nowojorskiej organizacji Medicare Rights Center, krajowej organizacji działającej na rzecz praw pacjentów.

Centra Usług Medicare i Medicaid nie odpowiedziały na prośbę o komentarz.

Mark Scherzer , prawnik z Germantown w stanie Nowy Jork, który pomaga osobom mającym problemy z ubezpieczeniem i który doradzał Diamondowi, powiedział, że odbiera telefony kilka razy w miesiącu od osób, które borykają się z tym problemem.

„Teraz ciągle widzę, że ubezpieczyciele cofają się i odbierają pieniądze lekarzom, a lekarze odbierają pieniądze pacjentom” – powiedział.

Kosztowne roszczenia mogą skłonić ubezpieczyciela do sprawdzenia ubezpieczenia danej osoby.

Jak powiedział Casey Schwarz, starszy doradca ds. edukacji i polityki federalnej w Medicare Rights Center, te poważne roszczenia „wydają się być na radarze ubezpieczyciela”.

UnitedHealthcare odzyskało ponad 50 000 dolarów rachunków medycznych od niektórych dostawców, którzy leczyli Diamond w Nowym Jorku po jej wypadku na koniu. Do tej pory zapłaciła im około 25 000 dolarów. Niektórzy zgodzili się pozwolić jej zapłacić kwotę, którą zapłaciłby Medicare.

Ale może być więcej rachunków. Zgodnie z prawem stanu Nowy Jork, plany zdrowotne mają dwa lata po wypłaceniu roszczeń na odzyskanie płatności od dostawców, a dostawcy mają trzy lata na pozwanie pacjentów za długi medyczne. Tak więc, chociaż Diamond ma jeszcze czas na wystawienie rachunku, czas w końcu się skończy.

Diamond planuje pozwać brokera, który zarządza planem zdrowotnym i innymi świadczeniami jej firmy, za zaniedbanie.

„Zasady płatności dodatkowych w ramach Medicare zasadniczo mówią, że jeśli nie zapisałeś się, bo nie wiedziałeś, że Medicare ma być ubezpieczeniem podstawowym, to twoja wina” – powiedziała Melanie Lambert, starsza rzeczniczka Medicare w Center for Medicare Advocacy w Connecticut.

Lambert powiedziała, że ​​widziała ten problem „wiele, wiele razy”. W niektórych przypadkach, jeśli beneficjent może wykazać, że został wprowadzony w błąd przez pracodawcę lub pracownika federalnego, może kwalifikować się do ulgi lub specjalnego okresu rejestracji, powiedziała.

W liście z 2023 r. do pełniącego obowiązki sekretarza Departamentu Pracy Krajowe Stowarzyszenie Komisarzy ds. Ubezpieczeń opowiedziało się za stosowaniem „zasady zdrowego rozsądku do planów COBRA, indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych i innych źródeł pokrycia kosztów: osoby uprawnione do części B programu Medicare, ale niezapisane do niego, nie powinny tracić świadczeń, za które płacą z innego źródła pokrycia kosztów niż Medicare”.

Departament Pracy nie odpowiedział na prośbę o komentarz.

Dawniej ludzie zaczynali pobierać świadczenia z ubezpieczenia społecznego, a po ukończeniu 65 lat automatycznie uzyskiwali dostęp do ubezpieczenia Medicare.

Jak twierdzi Tricia Neuman, starsza wiceprezes i dyrektor wykonawcza Programu Polityki Medicare w KFF, organizacji non-profit zajmującej się informacją medyczną, do której należy KFF Health News, obecnie zapisanie się do programu Medicare stało się dla wielu osób bardziej skomplikowane.

„W miarę jak coraz więcej osób odkłada na później przejście na ubezpieczenie społeczne i Medicare, pojawia się coraz więcej możliwości popełnienia błędów, a te błędy są kosztowne” – powiedział Neuman.

Eksperci ds. ubezpieczeń twierdzą, że nie ma jasnych wymogów, które nakładałyby na ubezpieczycieli, pracodawców i rząd federalny obowiązek informowania ludzi o tym, w jaki sposób zasady płatności regulujące koordynację świadczeń między planami zdrowotnymi mogą się zmienić, gdy uzyskają oni prawo do programu Medicare.

Informacje te pojawiają się w tabeli w rządowym podręczniku „Medicare & You”, jeśli ktoś wie, gdzie ich szukać. Ale nie jest łatwo je znaleźć.

Proste rozwiązanie mogłoby rozwiązać wiele problemów, z którymi ludzie borykają się w tym obszarze, powiedział Scherzer. Ponieważ każdy plan zdrowotny zna wiek swoich członków, dlaczego nie wymagać od nich powiadamiania osób zbliżających się do 65. roku życia o możliwych problemach z koordynacją świadczeń z Medicare? „To takie proste i oczywiste”.