Les maternités de Leeds sont déclassées comme « inadéquates »

Les services de maternité de deux hôpitaux de Leeds ont été rétrogradés de « bons » à « inadéquats » par l'organisme de réglementation des soins de santé, car leurs défaillances présentaient « un risque important » pour les femmes et les bébés.

Les inquiétudes du personnel et des patients concernant la qualité des soins et les niveaux de dotation en personnel ont été confirmées par la Care Quality Commission (CQC) lors d'inspections inopinées au Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust.

L'autorité de régulation anglaise a émis un avertissement exigeant que l'établissement prenne immédiatement des mesures d'amélioration. La note des services néonatals a également été rétrogradée de « bon » à « nécessitant des améliorations ».

Au cours des six derniers mois, la BBC a interrogé 67 familles qui ont déclaré avoir subi des soins inadéquats au sein de l'établissement, notamment des parents qui affirment que leurs bébés ont subi des blessures ou sont décédés, ce qui aurait pu être évité. Nous avons également interrogé cinq lanceurs d'alerte qui ont affirmé que la précédente note « bonne » attribuée par le CQC ne reflétait pas la réalité.

En réponse à la dégradation du CQC, LTH a déclaré qu'il s'était engagé à améliorer ses services de maternité et de néonatalogie à l'infirmerie générale de Leeds (LGI) et à l'hôpital universitaire St James.

Lors de ses inspections de décembre 2024 et janvier 2025, le CQC a constaté des manquements à la réglementation officielle concernant la gestion des risques, l'environnement sûr, l'apprentissage suite aux incidents, la prévention et le contrôle des infections, la gestion des médicaments et la dotation en personnel.

Les domaines de préoccupation mis en évidence dans les maternités des deux hôpitaux comprenaient :

• Les personnes n'étant « pas en sécurité » et « exposées à un risque de préjudice évitable » - alors que les enquêtes sur les incidents et les points soulevés à partir de ceux-ci pour permettre l'apprentissage n'étaient pas toujours évidents

• Les bébés et les familles ne sont pas toujours soutenus et traités avec dignité et respect

• Un leadership « en dessous des normes acceptables » et ne soutenant pas la prestation de soins de haute qualité

• Le personnel est réticent à signaler ses préoccupations et les incidents, car « l'établissement a une culture de blâme ».

• Le personnel, bien que passionné par son travail, a du mal à fournir le niveau de soins souhaité en raison de problèmes de personnel

LTH a fourni des preuves au CQC montrant qu'il avait signalé 170 « incidents de signalement » de maternité, indiquant qu'il y avait eu des problèmes de personnel, entre mai et septembre 2024.

Les conclusions du CQC ont également mis en évidence des problèmes de personnel dans les services néonatals des deux hôpitaux, avec une pénurie de personnel qualifié pour prendre soin des bébés ayant des besoins complexes.

Cet automne prochain, l'organisme indique que 35 sages-femmes nouvellement qualifiées devraient commencer à travailler et a également nommé des postes de direction supplémentaires dans le domaine de la sage-femme.

Le régulateur surveillera de près les services de l'établissement, notamment par le biais d'inspections supplémentaires - déclare Ann Ford, directrice du CQC dans le nord de l'Angleterre - pour s'assurer que les patients reçoivent des soins sûrs pendant que des améliorations sont mises en œuvre.

« Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont eu le courage de partager leurs inquiétudes », a-t-elle déclaré. « Cela nous permet d'avoir une meilleure idée des soins prodigués et de concentrer nos inspections sur les zones concernées. »

Une famille qui a déclaré à la BBC qu'elle pensait que son enfant aurait survécu s'il avait reçu un meilleur traitement est celle d'Amarjit Kaur et Mandip Singh Matharoo, dont le bébé est mort-né en janvier 2024.

Le rapport du CQC souligne « à quel point le service est inadéquat, ce qui entraîne des préjudices pour les patients », nous ont-ils dit.

« Malheureusement, c'est trop peu, trop tard pour notre fille Asees et nous, mais nous espérons que cela déclenchera un changement sérieux au sein du système et prendra plus au sérieux les préoccupations des patients utilisant le service. »

Fiona-Winser Ramm, dont la fille Aliona est décédée en 2020 après ce qu'une enquête a révélé être un certain nombre de « manquements flagrants », a qualifié les conclusions de la CQC d'« horribles ».

« Les inquiétudes que nous soulevons depuis cinq ans se sont avérées fondées », dit-elle.

Mais elle estime que la CQC a tardé à agir.

La CQC a inspecté Leeds en 2023 et a jugé la ville comme étant en bon état. Soyons clairs : ces problèmes ne sont pas apparus ces deux dernières années, ils sont systémiques.

En réponse, le CQC a déclaré que l'inspection de 2023 faisait partie d'un programme national d'inspection des maternités axé spécifiquement sur la sécurité et le leadership, qui a trouvé certains domaines à améliorer, mais a également identifié certaines bonnes pratiques.

« En tant qu'organisme de réglementation indépendant, nous nous engageons à garantir que nos évaluations de la qualité et de la sécurité de tous les services sont exactes et reflètent les expériences des personnes qui les utilisent », a ajouté Ann Ford.

Les 67 familles qui ont parlé à la BBC souhaitent un examen indépendant des services de maternité de l'établissement - et un groupe d'entre elles a demandé au secrétaire à la Santé Wes Streeting que cet examen soit mené par la sage-femme principale Donna Ockenden.

Certaines familles de Leeds se sont également jointes à d'autres parents endeuillés de toute l'Angleterre cette semaine pour exhorter M. Streeting à organiser une enquête nationale sur la sécurité de la maternité - il n'a pas encore pris de décision.

Le directeur général du LTH, le professeur Phil Wood, a déclaré dans un communiqué : « Ma priorité est de m'assurer que nous prenons des mesures urgentes pour apporter ces améliorations. »

L'établissement s'engage à fournir des « soins sûrs et compatissants », a-t-il ajouté, et a déjà commencé à apporter des améliorations, notamment en matière de recrutement et de réponse aux préoccupations liées à la culture.

« Nous réalisons plus de 8 500 accouchements chaque année, et la grande majorité d'entre eux sont des expériences sûres et positives », a-t-il déclaré. « Mais nous reconnaissons que ce n'est pas le cas de toutes les familles. »

Avez-vous plus d'informations sur cette histoire ?

Vous pouvez contacter Divya directement et en toute sécurité via l'application de messagerie cryptée Signal au : +44 7961 390 325, par e-mail à [email protected] ou son compte Instagram .