Les États se préparent à un renversement des gains de couverture d'Obamacare dans le cadre du projet de loi budgétaire de Trump

Des délais d'inscription plus courts. Plus de formalités administratives. Des primes plus élevées. Le vaste projet de loi fiscale et budgétaire promu par le président Donald Trump comprend des dispositions qui non seulement transformeraient l'expérience des citoyens avec l'Affordable Care Act, mais, selon certains analystes politiques, compromettraient aussi fortement les gains de couverture maladie qui y sont associés.

Ces mesures affectent les consommateurs et ont une résonance particulière pour les 19 États (plus Washington, DC) qui gèrent leurs propres échanges ACA.

Nombre de ces États craignent que les formalités administratives supplémentaires, notamment les exigences qui mettraient fin à la réinscription automatique, aient un impact considérable sur leurs assurés. En effet, un pourcentage plus élevé de personnes dans ces États ont recours à ces renouvellements plutôt qu'à comparer les offres chaque année, ce qui est plus courant dans les États qui utilisent le marché fédéral healthcare.gov.

« Le marché fédéral a toujours eu pour message d'encourager les consommateurs à revenir faire leurs achats, tandis que les marchés étatiques, en général, ont pour message de dire : "Voici ce que vous aurez l'année prochaine, voici ce que cela coûtera ; si cela vous convient, vous n'avez rien à faire" », a déclaré Ellen Montz, qui a supervisé le marché fédéral de l'ACA sous l'administration Biden en tant qu'administratrice adjointe et directrice du Centre d'information des consommateurs et de surveillance des assurances. Elle est aujourd'hui directrice générale du cabinet de conseil Manatt Health.

Des millions de personnes – peut-être jusqu'à la moitié des assurés dans certains États – pourraient perdre ou abandonner leur couverture en raison de cette évolution et d'autres changements législatifs, combinés à une nouvelle règle de l'administration Trump et à l'expiration probable, à la fin de l'année, des subventions de primes améliorées mises en place pendant la pandémie de Covid-19. Sans prolongation de ces subventions, qui ont été un moteur important des inscriptions à l'Obamacare ces dernières années, les primes devraient augmenter de 75 % en moyenne l'année prochaine . Ce phénomène commence déjà à se produire, si l'on en croit les premières demandes de tarifs des États pour l'année prochaine, qui atteignent des taux à deux chiffres.

« Nous estimons une perte d'inscription d'au moins 30 % et, dans le pire des cas, une perte de 50 % », a déclaré Devon Trolley, directeur exécutif de Pennie, le marché de l'ACA en Pennsylvanie, qui comptait 496 661 inscrits cette année, un record .

Des baisses de cette ampleur à l'échelle nationale, associées à la perte attendue de la couverture Medicaid pour des millions de personnes supplémentaires en vertu de la législation que Trump appelle le « One Big Beautiful Bill », pourraient annuler les progrès réalisés dans le taux de personnes non assurées du pays, qui a chuté d'environ la moitié depuis l'entrée en vigueur de la plupart des dispositions de l'ACA en 2014, lorsqu'il oscillait autour de 14 à 15 % de la population, pour atteindre un peu plus de 8 %, selon les données les plus récentes .

Les primes augmenteraient en même temps que le taux de non-assurés, car les assurés plus âgés ou plus malades sont plus susceptibles d’essayer de franchir les obstacles à l’inscription, tandis que ceux qui utilisent rarement la couverture – et sont donc moins chers – ne le feraient pas.

Après une séance nocturne intense, les républicains de la Chambre des représentants ont adopté le projet de loi, respectant ainsi l'échéance du 4 juillet fixée par le président. Trump devrait signer ce texte le jour de l'Indépendance. Ce projet de loi augmenterait le déficit fédéral de plusieurs milliers de milliards de dollars et réduirait les dépenses de divers programmes, notamment Medicaid et l'aide alimentaire, afin de compenser en partie le coût de la prolongation des réductions d'impôts mises en place sous la première administration Trump.

L'administration et ses partisans affirment que les modifications apportées à l'ACA par le Parti républicain sont nécessaires pour lutter contre la fraude. Les démocrates et les partisans de l'ACA considèrent cette initiative comme la dernière d'une longue série de tentatives républicaines visant à affaiblir, voire à abroger, l'Obamacare. Entre autres , cette législation mettrait fin à plusieurs changements mis en place par l'administration Biden, censés faciliter l'inscription, comme l'allongement de la période d'inscription annuelle et le lancement d'un programme spécial pour les personnes à très faibles revenus, leur permettant ainsi de s'inscrire toute l'année.

De plus, la réinscription automatique, utilisée par plus de 10 millions de personnes pour la couverture ACA 2025, prendrait fin lors de la période d'inscription 2028. Les consommateurs devraient désormais mettre à jour leurs informations, à partir du mois d'août de chaque année, avant la clôture des inscriptions, qui se terminerait le 15 décembre, soit un mois plus tôt qu'actuellement.

Il s'agit d'un changement clé pour lutter contre la fraude croissante à l'inscription, a déclaré Brian Blase, président du conservateur Paragon Health Institute, car cela s'attaque à ce qu'il appelle les « exigences de vérification laxistes » de l'ère Biden.

Il impute à la réinscription automatique, associée à la disponibilité de plans à prime zéro pour les personnes à faibles revenus qui leur donnent droit à d'importantes subventions, une forte augmentation des plaintes des assureurs, des consommateurs et des courtiers concernant des inscriptions frauduleuses en 2023 et 2024. Ces plaintes portaient sur le fait que les consommateurs étaient inscrits à un plan ACA, ou passaient de l'un à l'autre, sans autorisation, souvent par des courtiers à la recherche de commissions.

Dans son témoignage devant le Congrès le 25 juin , Blase a écrit que « cette simple mesure permettra de combler une lacune massive et de réduire considérablement les inscriptions et les dépenses abusives ».

Les États qui gèrent leurs propres marchés n'ont cependant constaté que peu, voire aucun, de tels problèmes, qui se sont principalement limités aux 31 États utilisant le site fédéral healthcare.gov.

Les marchés publics attribuent l'absence relative de problèmes à leurs mesures de sécurité supplémentaires et à leur contrôle plus strict de l'accès des courtiers que healthcare.gov.

« Si l'on observe la Californie et les autres États qui ont étendu leurs programmes Medicaid, on ne constate pas ce type de problème de fraude », a déclaré Jessica Altman, directrice générale de Covered California, la plateforme Obamacare de l'État. « Je n'ai jamais eu connaissance d'un seul cas de consommateur appelant Covered California en disant : "J'ai été inscrit sans mon consentement." »

Ces transferts sont courants avec d’autres formes d’assurance maladie, comme la couverture basée sur l’emploi.

« En exigeant que chacun revienne et fournisse des informations complémentaires, et en ne pouvant obtenir de crédit d'impôt tant que cette démarche n'est pas effectuée, la couverture du marché devient la couverture la plus difficile à souscrire », a déclaré Trolley chez Pennie, dont 65 % des assurés ont été automatiquement réinscrits cette année, selon les données de KFF . KFF est une association d'information sur la santé à but non lucratif, qui comprend KFF Health News.

Les données fédérales montrent qu'environ 22 % des inscriptions fédérales en 2024 étaient des réinscriptions automatiques, contre 58 % pour les régimes d'assurance étatiques. Outre la Pennsylvanie, les États où plus de 60 % des personnes inscrites ont souscrit à ces régimes sont la Californie, New York, la Géorgie, le New Jersey et la Virginie, selon KFF.

Les États vérifient les revenus et autres informations d'éligibilité pour tous les inscrits, y compris ceux qui sont renouvelés automatiquement, ceux qui s'inscrivent pour la première fois et ceux qui s'inscrivent en dehors de la période d'inscription ouverte normale parce qu'ils ont subi une perte de couverture ou un autre événement de la vie ou qu'ils répondent aux règles de la période d'inscription à faible revenu.

« Nous avons accès à de nombreuses sources de données en arrière-plan que nous interrogeons pour nous assurer que rien n'a changé. La plupart des utilisateurs s'en sortent sans problème et restent couverts sans aucune intervention proactive », a déclaré Altman.

Si des données incohérentes sont signalées, des informations complémentaires sont demandées aux demandeurs. Selon la loi actuelle, « nous disposons de 90 jours pour leur permettre d'obtenir un crédit d'impôt, le temps de soumettre les documents », a déclaré Altman.

Cela changerait dans le cadre du plan fiscal et de dépenses présenté au Congrès, mettant fin à l'éligibilité présomptive pendant qu'une personne soumet les informations.

Un livre blanc rédigé pour Capital Policy Analytics , un cabinet de conseil basé à Washington et spécialisé dans l’analyse économique, conclut que ces changements ne semblent pas avoir beaucoup d’avantages.

Bien que « des vérifications plus strictes puissent freiner les inscriptions incorrectes », les formalités administratives supplémentaires, ainsi que l’expiration des primes plus élevées issues des subventions fiscales améliorées, « pousseraient quatre à six millions de personnes éligibles à quitter les plans Marketplace, échangeant des économies limitées sur la fraude contre une augmentation du nombre de personnes non assurées », ont écrit les économistes du marché libre Ike Brannon et Anthony LoSasso.

« Les assureurs se retrouveraient avec un bassin de risques plus petit et plus malade et une incertitude accrue en matière de prix, ce qui rendrait probables de nouvelles augmentations de primes et des sorties sélectives du marché [par les assureurs] », ont-ils écrit.