La stratégie colombienne de traçage et d'isolement des personnes infectées par la COVID-19 a-t-elle échoué ? Une analyse révèle pourquoi le système PRASS n'a pas fonctionné comme prévu.

Durant les mois les plus difficiles du confinement lié à la COVID-19, la Colombie a opté pour une mesure permettant la réouverture de l'économie sans compromettre la santé publique : le programme PRASS (Tests, Traçage et Isolement Sélectif Durable). Sur le papier, cette solution était logique. En pratique, elle a fini par refléter les failles structurelles du système de santé et les inégalités territoriales, selon une étude de cas analysant qualitativement les résultats du programme.

Le PRASS (Système Pratique de Sécurité Sociale) a été créé mi-2020 avec un objectif ambitieux : briser les chaînes de transmission du virus sans confiner l'ensemble de la population. Pour y parvenir, il fallait identifier les cas, tracer les contacts et isoler les personnes infectées rapidement. Parmi les éléments clés figuraient une indemnisation financière pour les personnes à faibles revenus contraintes de s'isoler, ainsi que la participation des caisses d'assurance maladie (EPS), des assureurs contre les risques professionnels, des hôpitaux et des collectivités locales.

L'étude a été menée par des chercheurs du Centre pour les Objectifs de Développement Durable de l'Université des Andes et du Département de Santé Publique de l'Université Industrielle de Santander. Elle s'inscrit dans le cadre de l'Alliance pour la Production de Données sur la COVID-19, sa Réponse et les Leçons Apprises pour l'Épidémie Post-Pandémique et les Épidémies Futures (Ágora). Plus précisément, l'étude a examiné le fonctionnement réel de cette stratégie au travers d'entretiens avec 30 acteurs clés – responsables nationaux et régionaux ayant participé à la mise en œuvre du programme. L'analyse a révélé que le programme PRASS n'a pas connu le succès escompté.

En 2021, une étude publiée par Julián Fernández-Niño, directeur de l'épidémiologie au ministère de la Santé pendant la pandémie, et son équipe a établi que le PRASS aurait pu réduire la mortalité d'environ 48 % s'il avait réussi à contacter, identifier, isoler et diagnostiquer cinq personnes pour chaque cas positif. Mais en réalité, seulement 39,3 % des cas ont eu au moins un contact, et moins de 25 % ont atteint l'objectif de cinq contacts ou plus. Autrement dit, l'écart entre la théorie et la réalité était énorme.

« La mise en œuvre du programme PRASS a révélé des complexités sociales liées à la mise en œuvre de l'isolement sélectif. Notre étude a mis en évidence les principaux obstacles à la mise en œuvre du programme, mais il est également important de souligner des facteurs facilitants tels que la coordination entre les différents secteurs de la santé : national-territorial, public-privé et privé-privé. Ces mécanismes de coordination devraient exister en temps normal pour que la réponse soit plus efficace en cas d'urgence », a expliqué Sandra Martínez, chercheuse principale de l'étude.

Les entretiens avec les acteurs ayant participé au programme ont révélé plusieurs raisons expliquant ses faibles résultats. L'une d'elles, selon leurs réponses, était que l'isolement durable n'était pas une option réaliste pour les personnes sans revenu quotidien garanti et qu'il avait été conçu sans tenir pleinement compte des conditions sociales, économiques et territoriales du pays. « Le programme s'est heurté à des réalités historiques qui ont limité sa mise en œuvre », ont-ils conclu après analyse des réponses aux entretiens. Par exemple, de nombreuses personnes ne pouvaient pas s'isoler parce qu'elles vivaient dans l'économie informelle – ce que l'on appelle le « rébusque » (récupération) – ou parce qu'elles partageaient un espace restreint avec plusieurs personnes.

« Parler d'isolement durable lorsque les gens doivent sortir et se débrouiller seuls au quotidien, lorsqu'ils vivent dans des espaces très restreints, où ils ne peuvent pas se séparer […] C'était… je dirais… un purisme épidémiologique peu réaliste et peu connu. Je pense qu'une partie du problème résidait dans la réponse bien ciblée des services de surveillance épidémiologique, d'épidémiologie et de santé publique, mais avec très peu de coordination avec l'ensemble des réseaux de soutien social et du développement social […] Et cela s'est avéré insuffisant, et nous avons pris conscience des inégalités, du manque de solidarité et de la faiblesse du tissu social, ce que nous constatons réellement dans notre pays », a réagi le responsable d'un EPS ayant participé à l'étude.

D'autre part, le PRASS (Service national de santé) a appelé à la coordination d'acteurs qui, dans la pratique, ne travaillaient pas ensemble. Certains territoires ont réussi à coordonner leurs efforts grâce au leadership de leurs gouverneurs, mais dans d'autres, « le département principal prenait tout en charge, et c'était l'EPS qui en était responsable », a déclaré un responsable départemental du PRASS interrogé. La fragmentation du système de santé, dépourvue de mécanismes de coordination efficaces, a encore compliqué la situation.

Un autre constat important relevé par les chercheurs lors des entretiens est que les équipes du programme se heurtaient également à de multiples obstacles. Dans de nombreux cas, les professionnels de la santé publique étaient embauchés sur la base des services rendus, sans continuité, avec des retards de paiement et un personnel insuffisant pour répondre à la crise.

À cela s'ajoutait un problème technique crucial : le système d'information Segcovid, conçu pour suivre les cas et les contacts, souffrait de pannes fréquentes, entraînant des pertes de données, une saisie manuelle des données et une surcharge de travail pour l'équipe. « Lorsque le système a échoué, PRASS a échoué », ont admis plusieurs personnes interrogées. De plus, ces pannes ont affecté le versement des compensations financières aux plus démunis, l'un des piliers du programme.

Enfin, les personnes interrogées ont souligné deux obstacles supplémentaires. Premièrement, la recherche des contacts, non seulement en raison du volume de personnes à suivre, mais aussi du fait que les personnes ne répondaient souvent pas au téléphone, ne voulaient pas fournir d'informations ou n'avaient tout simplement pas confiance dans le système. Deuxièmement, les différences territoriales. Dans les zones rurales, dispersées ou pauvres en ressources, la mise en œuvre était beaucoup plus difficile, et certaines municipalités ne disposaient que d'une ou deux personnes chargées de la surveillance épidémiologique et n'étaient pas en mesure de mettre en place la structure opérationnelle nécessaire.

Les chercheurs soulignent qu'à l'avenir, concevoir des stratégies sur le papier ne suffira pas. La mise en œuvre d'un programme comme PRASS nécessite une surveillance épidémiologique rigoureuse, une véritable coordination entre les acteurs, des systèmes d'information fonctionnels et des conditions sociales permettant l'isolement, conclut le rapport. Les objectifs de traçage doivent être adaptés au contexte et ne pas être identiques pour une ville connectée comme Bogotá et pour une municipalité rurale frontalière.

« PRASS était une stratégie nécessaire pour contenir la transmission par le traçage, l'isolement et la surveillance. Mais sa mise en œuvre s'est avérée plus complexe que prévu, nécessitant une coordination entre les services de santé, les technologies, la protection sociale, les collectivités locales et la communication sur les risques, ainsi que l'intégration des données et le renforcement de la confiance des citoyens. Ses enseignements en matière de gouvernance, d'interopérabilité et de légitimité sociale seront essentiels pour les futures réponses aux pandémies », a conclu Zulma Cucunubá, directrice de l'Alliance Ágora.

Pour la prochaine fois que la Colombie sera confrontée à une épidémie – car il est clair, selon les experts, qu'il y aura une prochaine fois –, les chercheurs proposent de renforcer la santé publique d'un point de vue structurel : avec une gouvernance solide, des équipes techniques stables et une meilleure connectivité. Mais ils appellent également à prendre en compte les plus vulnérables : sans réseaux de soutien, sans confiance dans l'État et sans garanties minimales, toute stratégie sera une fois de plus vouée à l'échec.

L'Alliance pour la production de données probantes sur la Covid-19, sa réponse et les enseignements tirés pour l'après-pandémie et les futures épidémies (Ágora) est un projet de recherche mené par des universitaires de plusieurs universités et financé par Minciencias. Son objectif est de tirer des enseignements pour appuyer la prise de décision en matière de santé publique et planifier des actions efficaces en cas d'urgence sanitaire future.

Les résultats de l'Alliance Agora, ainsi que des preuves clés sur la réponse à la pandémie et des leçons pour les épidémies post-pandémiques et futures, seront présentés le 25 juillet lors d'un événement à la Pontificia Universidad Javeriana, qui sera également diffusé en ligne.

Journaliste Environnement et Santé