La IA pronto tendrá voz y voto en la aprobación o denegación de tratamientos de Medicare
Siguiendo el ejemplo de la industria de seguros privados, la administración Trump lanzará el año próximo un programa para descubrir cuánto dinero podría ahorrarle al gobierno federal un algoritmo de inteligencia artificial al negar atención médica a los pacientes de Medicare.
El programa piloto, diseñado para eliminar los servicios innecesarios y de bajo valor, supone una expansión federal de un proceso impopular llamado autorización previa, que exige que los pacientes o un miembro de su equipo médico soliciten la aprobación del seguro antes de proceder con ciertos procedimientos, pruebas y recetas. Afectará a los pacientes de Medicare, así como a los médicos y hospitales que los atienden, en Arizona, Ohio, Oklahoma, Nueva Jersey, Texas y Washington, a partir del 1 de enero y hasta 2031.
La medida ha generado controversia entre políticos y expertos en políticas públicas. La versión tradicional de Medicare, que cubre a los adultos mayores de 65 años y a algunas personas con discapacidad, ha evitado en gran medida la autorización previa. Aun así, es ampliamente utilizada por las aseguradoras privadas, especialmente en el mercado de Medicare Advantage.
Y el momento fue sorprendente: el piloto se anunció a fines de junio , apenas días después de que la administración Trump revelara un esfuerzo voluntario de las aseguradoras de salud privadas para renovar y reducir su propio uso de la autorización previa, lo que hace que la atención se "retrase significativamente", dijo Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
“Esto erosiona la confianza pública en el sistema de salud”, declaró Oz a los medios. “Es algo que no podemos tolerar en esta administración”.
Pero algunos críticos, como Vinay Rathi, médico e investigador de políticas de la Universidad Estatal de Ohio, han acusado a la administración Trump de enviar mensajes contradictorios.
Por un lado, el gobierno federal quiere aprovechar las medidas de reducción de costos que utilizan los seguros privados, dijo. "Por otro lado, les da un tirón de orejas".
Los funcionarios de la administración están "hablando con doble sentido", dijo la representante Suzan DelBene, demócrata por Washington. "Es sumamente preocupante".
Los pacientes, los médicos y otros legisladores también han criticado lo que consideran tácticas de demora o denegación , que pueden retrasar o bloquear el acceso a la atención, causando daños irreparables e incluso la muerte .
“Las aseguradoras han puesto como mantra que se quedarán con el dinero de los pacientes y luego harán todo lo posible por negarse a dárselo a quienes les brindan atención médica”, dijo el representante Greg Murphy, republicano de Carolina del Norte y urólogo. “Eso ocurre en todas las juntas directivas de las aseguradoras”.
Las aseguradoras llevan mucho tiempo argumentando que la autorización previa reduce el fraude y el gasto innecesario, además de prevenir posibles daños. El descontento público con las denegaciones de seguros dominó las noticias en diciembre, cuando la muerte a tiros del director ejecutivo de UnitedHealthcare llevó a muchos a consagrar a su presunto asesino como un héroe popular.
Y al público en general le desagrada la práctica: casi tres cuartas partes de los encuestados pensaron que la autorización previa era un problema “importante” en una encuesta de julio publicada por KFF , una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye a KFF Health News.
De hecho, Oz dijo durante su conferencia de prensa de junio que “la violencia en las calles” impulsó a la administración Trump a abordar el tema de la reforma de la autorización previa en la industria de seguros privados.
Aun así, la administración está ampliando el uso de la autorización previa en Medicare. El portavoz de los CMS, Alexx Pons, afirmó que ambas iniciativas "tienen el mismo objetivo: proteger a los pacientes y el dinero de Medicare".
Preguntas sin respuesta
El programa piloto , WISeR (abreviatura de “Reducción de servicios inadecuados y desperdiciados”), probará el uso de un algoritmo de IA para tomar decisiones de autorización previa para algunos servicios de Medicare, incluidos sustitutos de piel y tejidos, implantes de estimuladores nerviosos eléctricos y artroscopia de rodilla.
El gobierno federal dice que dichos procedimientos son particularmente vulnerables al “fraude, despilfarro y abuso” y podrían ser controlados mediante autorización previa.
Se podrían añadir otros procedimientos a la lista. Sin embargo, los servicios que son solo para pacientes hospitalizados, de emergencia o que "representarían un riesgo sustancial para los pacientes si se retrasaran significativamente" no estarían sujetos a la evaluación del modelo de IA, según el anuncio federal.
Si bien el uso de la IA en los seguros médicos no es nuevo, Medicare ha tardado en adoptar las herramientas del sector privado. Históricamente, Medicare ha utilizado la autorización previa de forma limitada, con contratistas que no tienen incentivos para denegar servicios. Sin embargo, los expertos que han estudiado el plan creen que el programa piloto federal podría cambiar esta situación.
Pons declaró a KFF Health News que ninguna solicitud de Medicare será denegada sin antes ser revisada por un profesional clínico humano cualificado, y que los proveedores tienen prohibido establecer acuerdos de compensación vinculados a las tasas de denegación. Si bien el gobierno afirma que los proveedores serán recompensados por los ahorros, Pons afirmó que diversas salvaguardas eliminarán cualquier incentivo para denegar atención médicamente apropiada.
“Los acuerdos de ahorro compartido significan que los proveedores se benefician financieramente cuando se brinda menos atención”, una estructura que puede crear un poderoso incentivo para que las empresas nieguen la atención médicamente necesaria, dijo Jennifer Brackeen, directora sénior de asuntos gubernamentales de la Asociación de Hospitales del Estado de Washington.
Y los médicos y los expertos en políticas dicen que esa es sólo una preocupación.
Rathi afirmó que el plan "no está completamente desarrollado" y se basa en medidas "confusas y subjetivas". El modelo, añadió, depende en última instancia de que los contratistas evalúen sus propios resultados, una decisión que los hace potencialmente sospechosos.
"No estoy seguro de que sepan, siquiera, cómo van a determinar si esto está ayudando o perjudicando a los pacientes", dijo.
Pons dijo que el uso de IA en el programa piloto de Medicare estará “sujeto a una estricta supervisión para garantizar la transparencia, la responsabilidad y la alineación con las normas de Medicare y la protección del paciente”.
“CMS mantiene su compromiso de garantizar que las herramientas automatizadas respalden, y no reemplacen, la toma de decisiones clínicamente acertadas”, afirmó.
Los expertos coinciden en que la IA es teóricamente capaz de agilizar un proceso engorroso, caracterizado por retrasos y denegaciones que pueden perjudicar la salud de los pacientes. Las aseguradoras de salud han argumentado que la IA elimina el error y el sesgo humanos, y que ahorrará dinero al sistema sanitario. Estas compañías también han insistido en que, en última instancia, sean humanos, y no computadoras, quienes revisen las decisiones de cobertura.
Pero algunos investigadores dudan que esto ocurra habitualmente.
"Creo que probablemente también haya un poco de ambigüedad sobre lo que constituye una 'revisión humana significativa'", dijo Amy Killelea, profesora adjunta de investigación en el Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown.
Un informe de 2023 publicado por ProPublica descubrió que, durante un período de dos meses, los médicos de Cigna que revisaron las solicitudes de pago dedicaron un promedio de solo 1,2 segundos a cada caso.
La portavoz de Cigna, Justine Sessions, declaró a KFF Health News que la compañía no utiliza IA para denegar atención médica ni reclamaciones. La investigación de ProPublica hizo referencia a un "proceso simple basado en software que ayudó a acelerar los pagos a los médicos por pruebas y tratamientos comunes y relativamente económicos, y que no está impulsado por IA", afirmó Sessions. "No se utilizó para autorizaciones previas".
Sin embargo, las demandas colectivas presentadas contra las principales aseguradoras de salud han alegado que los modelos de IA defectuosos socavan las recomendaciones de los médicos y no tienen en cuenta las necesidades únicas de los pacientes, lo que obliga a algunas personas a asumir la carga financiera de su atención.
Mientras tanto, una encuesta de médicos publicada por la Asociación Médica Estadounidense en febrero encontró que el 61% piensa que la IA está “aumentando las denegaciones de autorización previa, exacerbando los daños evitables a los pacientes y aumentando el desperdicio innecesario ahora y en el futuro”.
Chris Bond, portavoz de la asociación de aseguradoras AHIP, declaró a KFF Health News que la organización está centrada en implementar los compromisos adquiridos con el gobierno. Estos incluyen reducir el alcance de la autorización previa y garantizar que la comunicación con los pacientes sobre denegaciones y apelaciones sea fácil de entender.
'Esto es un piloto'
El programa piloto de Medicare subraya las preocupaciones existentes sobre la autorización previa y plantea otras nuevas.
Si bien las aseguradoras de salud privadas han sido opacas sobre cómo usan la IA y el grado en que utilizan la autorización previa, los investigadores de políticas creen que estos algoritmos a menudo están programados para denegar automáticamente la atención de alto costo.
“Cuanto más caro sea, más probable es que lo rechacen”, dijo Jennifer Oliva, profesora de la Facultad de Derecho Maurer de la Universidad de Indiana-Bloomington, cuyo trabajo se centra en la regulación de la IA y la cobertura sanitaria.
Oliva explicó en un artículo reciente para el Indiana Law Journal que, cuando se espera que un paciente muera en pocos años, las aseguradoras de salud se ven "motivadas a confiar en el algoritmo". A medida que pasa el tiempo y el paciente o su proveedor se ven obligados a apelar una denegación, aumenta la probabilidad de que el paciente muera durante ese proceso. Cuanto más larga sea la apelación, menos probable es que la aseguradora pague la reclamación, afirmó Oliva.
“Lo primero que hay que hacer es dificultar muchísimo que la gente obtenga servicios de alto costo”, dijo.
A medida que el uso de IA por parte de las aseguradoras de salud está a punto de crecer, los algoritmos de las compañías de seguros representan un "punto ciego regulatorio" y exigen un mayor escrutinio, dijo Carmel Shachar, directora de la facultad del Centro de Innovación en Derecho y Políticas de Salud de la Facultad de Derecho de Harvard.
El proyecto piloto WISeR es un paso interesante hacia el uso de la IA para garantizar que los fondos de Medicare se destinen a la compra de atención médica de alta calidad, afirmó. Sin embargo, la falta de detalles dificulta determinar su eficacia.
Los políticos se enfrentan a algunas de las mismas preguntas.
"¿Cómo se está probando esto en primer lugar? ¿Cómo van a garantizar que funcione y que no niegue la atención médica ni aumente las tasas de denegación de atención?", preguntó DelBene, quien firmó una carta a Oz en agosto junto con otros demócratas exigiendo respuestas sobre el programa de IA. Pero los demócratas no son los únicos preocupados.
Murphy, quien es copresidente del grupo de médicos republicanos de la Cámara de Representantes, reconoció que a muchos médicos les preocupa que el programa piloto WISeR pueda extralimitarse en su práctica médica si el algoritmo de IA niega la atención recomendada por el médico.
Mientras tanto, los miembros de la Cámara de ambos partidos apoyaron recientemente una medida propuesta por la representante Lois Frankel , demócrata de Florida, para bloquear la financiación del programa piloto en el presupuesto fiscal 2026 del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
La IA en la atención médica llegó para quedarse, dijo Murphy, pero aún queda por ver si el programa piloto WISeR ahorrará dinero a Medicare o contribuirá a los problemas que ya plantea la autorización previa.
"Esto es un proyecto piloto y estoy abierto a ver qué sucede con esto", dijo Murphy, "pero siempre, siempre me inclinaré a pensar que los médicos saben qué es lo mejor para sus pacientes".
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