El paciente esperaba un chequeo gratuito. La factura fue de $1,430.

Carmen Aiken, de Chicago, concertó una cita para un examen físico anual en julio de 2023, con la intención de que le revisaran y le realizaran algunos análisis de sangre.

La cita fue en un consultorio de medicina familiar de University of Illinois Health. Aiken comentó que el médico les recomendó hacerse una citología vaginal, que no se habían hecho en más de un año, y pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual. Aiken, quien trabaja para una organización sin fines de lucro y usa el pronombre "ellos", comentó que también les animó a vacunarse contra el VPH.

Habían dado positivo en la prueba del VPH en 2019 y finalmente eliminaron el virus, pero no habían recibido la vacuna para prevenir futuras infecciones.

“Parece una buena idea”, recordó Aiken, de 37 años, haberle dicho al médico.

También necesitaban análisis de laboratorio, como parte del control rutinario de una receta. Tras el examen, dijo Aiken, los dirigieron a otra parte del edificio de oficinas para que les extrajeran sangre y les administraran la primera dosis de la vacuna antes de irse.

Luego llegó la factura.

El procedimiento médico

Los servicios en la cita de Aiken incluyeron un examen pélvico, una vacunación y un análisis de sangre para verificar, en parte, los niveles de glucosa y la función hepática.

Un examen físico anual generalmente incluye una variedad de servicios, muchos de los cuales las aseguradoras deben cubrir bajo la Ley de Atención Médica Asequible, como la revisión del historial de salud del paciente, la detección del colesterol alto o la realización de una prueba de Papanicolaou, un procedimiento para revisar el cuello uterino en busca de signos de cáncer.

Actualizar las vacunas también es un servicio común y cubierto en los chequeos médicos. La vacuna contra el VPH, o virus del papiloma humano, protege contra una infección que puede causar varios tipos de cáncer. Las autoridades sanitarias federales recomiendan vacunarse contra el VPH a los 11 o 12 años, aunque la vacuna también puede administrarse más adelante.

La factura final

$1,430.13: $1,223.22 por servicios de laboratorio y patología, más $206.91 por “servicios profesionales”, que incluyeron un cargo por una visita ambulatoria de “alta Mdm” de 40 minutos, lo que indica un alto nivel de “toma de decisiones médicas”, así como cargos por administración de inmunizaciones y vacunas.

El problema de la facturación: análisis de sangre de diagnóstico con precio hospitalario

No todos los servicios que pueden brindarse como parte de un examen físico anual están cubiertos por el seguro como atención preventiva.

Un paciente que necesita un análisis de sangre por un problema médico específico, como el caso de Aiken para el control de la medicación, podría tener que pagar parte de la factura. Esto aplica incluso si el análisis se realiza durante una revisión médica junto con servicios preventivos. Algunas aseguradoras médicas cubren los análisis de sangre estándar como parte de una consulta preventiva, pero no siempre es así.

Aiken había comprado un plan de seguro de salud en el mercado federal y dijo que confiaban en que la visita estaría cubierta sin costo alguno para ellos.

Cuando recibieron una factura de más de $1,400, Aiken pensó: "¿Cómo pasó esto?". Dijeron que llamaron a su aseguradora, BlueCross BlueShield de Illinois, y luego presentaron una apelación por los $1,223.22 que debían por servicios de laboratorio después de que su consulta inicial no diera resultado. "Seguro que es un malentendido".

Pero su aseguradora coincidió con la postura de UI Health de que los análisis de sangre realizados durante la cita no eran preventivos. En una carta que denegó la apelación de Aiken, BlueCross BlueShield de Illinois decidió que «los análisis se facturaron correctamente como diagnósticos».

Según los parámetros del plan, la aseguradora determinó que Aiken seguía siendo responsable del 50% del costo de los análisis ambulatorios realizados en un entorno hospitalario.

Dave Van de Walle, portavoz de BlueCross BlueShield de Illinois, no quiso hablar sobre el proyecto de ley de Aiken con KFF Health News.

Francesca Sacco, portavoz de UI Health, dijo en un comunicado enviado por correo electrónico que Aiken programó la cita para "controlar la medicación y obtener una vacuna".

“El monitoreo de medicamentos no se considera un beneficio de bienestar bajo la Ley de Atención Médica Asequible”, dijo.

Sacco también dijo que los análisis de Aiken fueron enviados para su procesamiento al Hospital de la Universidad de Illinois, a más de una milla de distancia del consultorio de medicina familiar.

Eso dejó a Aiken con una deuda mayor. Los hospitales suelen cobrar mucho más que los consultorios médicos o los laboratorios comerciales independientes por las mismas pruebas.

La distinción entre una consulta preventiva y una de diagnóstico es importante para la facturación: determina quién es responsable de la factura. Una consulta preventiva generalmente no tiene costo para los pacientes. Sin embargo, una consulta por un problema médico recurrente suele clasificarse como diagnóstica, lo que deja al paciente sujeto a copagos y deducibles, o incluso al cobro de dos consultas separadas .

Es posible que los pacientes no noten ninguna diferencia en la sala de examen. Gran parte de ese matiz lo determina el profesional médico y se refleja en la factura.

La confusión aún persiste 15 años después de que entraron en vigor las protecciones de los servicios preventivos de la ACA, dijo Sabrina Corlette, fundadora y codirectora del Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown.

"Esta es una factura escandalosa para lo que debería haber sido atención rutinaria", dijo Corlette. "La gente simplemente no tiene tanto dinero disponible".

La Resolución

Después de que la aseguradora rechazó su apelación, “cayeron en un agujero de desesperación por un tiempo”, dijo Aiken.

“Y entonces alguien muy sabio me dijo: 'Puedes pagarlo y luego dejar de pensar en ello'”.

Así que eso fue lo que hizo Aiken: "Lo puse en mi tarjeta de crédito".

Sacco de UI Health dijo que el sistema hospitalario está comprometido a trabajar con las aseguradoras para resolver las disputas sobre costos compartidos.

“Sin embargo, la aseguradora decide si un servicio está cubierto en su totalidad o sujeto a costos compartidos”, explicó. “En este caso, la aseguradora determinó que los costos compartidos se aplicarían a una parte específica de los servicios prestados al paciente. Con base en esta determinación, UI Health facturó al paciente en consecuencia”.

La experiencia dejó huella en Aiken. El año pasado, dijeron, abandonaron una consulta de urgencias después de que un médico les recomendara una citología vaginal, temiendo tener que pagar otra factura cuantiosa.

La comida para llevar

Retrasar o evitar la atención puede llevar a peores resultados, por lo que los legisladores intentaron garantizar que los pacientes en general no pagaran nada por servicios preventivos, como las vacunas, bajo la ACA.

Los chequeos anuales son un elemento clave de la atención preventiva. Por ejemplo, la mayoría de los adultos que nunca recibieron la vacuna contra el VPH desconocen que aún son elegibles, por lo que es fundamental informarles sobre sus opciones, señaló Verda Hicks, oncóloga ginecológica de Kansas City, Misuri.

La vacuna ofrece protección contra nueve tipos de VPH, afirmó. También previene los cánceres relacionados con el VPH en los hombres, por lo que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los niños también reciban la vacuna.

“Vacúnense”, dijo Hicks. “Simplemente no contamos con las mismas herramientas para muchos otros tipos de cáncer”.

Tenga en cuenta que su cobertura puede variar (algunas compañías de seguro no cubren el costo de la vacuna para algunos pacientes mayores ) y los mismos servicios pueden estar sujetos a diferentes reglas de participación en los costos dependiendo de si se realizan para prevención o diagnóstico.

Además, los precios pueden variar según el lugar donde se brinde la atención y se realicen las pruebas. Si necesita un análisis de sangre, solicite a su médico que envíe la solicitud a un laboratorio comercial de la red . Es posible que los pacientes no sepan que las muestras extraídas en una clínica pueden enviarse a un hospital para su análisis, lo que los expone a mayores costos.

En el Congreso se ha impulsado la eliminación de esta variación de precios mediante políticas de pago neutrales en cuanto a ubicación. Independientemente de la ubicación, el precio de la atención médica rutinaria se reembolsaría al mismo monto.

“Las reformas neutrales en cuanto al sitio podrían haber reducido significativamente los gastos de Carmen”, dijo Christine Monahan, profesora adjunta de investigación en el Centro de Reformas del Seguro de Salud de Georgetown.

Mientras tanto, un caso ante la Corte Suprema podría revolucionar el sistema de salud al eliminar el requisito de que las aseguradoras cubran servicios preventivos como vacunas y exámenes anuales sin costo para los pacientes. El tribunal superior escuchó los argumentos orales el 21 de abril .

Si los jueces se ponen del lado de los demandantes en este período, dijo Corlette de Georgetown, "entonces todos perderemos potencialmente el acceso a atención preventiva gratuita y de alto valor, y eso sería una verdadera vergüenza".

Factura del Mes es una investigación colaborativa de KFF Health News y Well+Being de The Washington Post que analiza y explica las facturas médicas. Desde 2018, esta serie ha ayudado a muchos pacientes y lectores a reducir sus facturas médicas y ha sido citada en los parlamentos estatales, el Capitolio de los Estados Unidos y la Casa Blanca. ¿Tiene alguna factura médica confusa o indignante que quiera compartir? ¡Cuéntenosla !