EPS ya no manejan la plata, ahora el Gobierno gira la mayor parte de los recursos: ¿mejoró eso el sistema de salud?

Uno de los diagnósticos en los que ha insistido el Gobierno del presidente Gustavo Petro ha sido que la crisis de la salud responde, en gran medida, a que son las EPS como actores privados las que manejan los recursos. Es por eso que entre las columnas vertebrales del proyecto de reforma está que ya no serían las aseguradoras las encargadas de direccionar los fondos de la salud en el país, que suman al año en promedio unos $ 100 billones de pesos. En cambio, sería la Adres, una entidad estatal, la que giraría directamente y pagaría los hospitales, clínicas y gestores farmacéuticos por los servicios prestados a los usuarios.

Sin embargo, ante el complejo avance del proyecto de reforma en el Congreso, en abril del año pasado el Gobierno publicó un decreto que permitía cambiar las condiciones para aumentar los recursos que se giraban de forma directa. En ese sentido, las EPS que no cumplieran con los requisitos (que eran la mayoría) ya no manejarían los recursos de salud, sino que sería la Adres, la que directamente pagaría a clínicas y hospitales, bajo ciertos parámetros.

“La ley nos permite girar directamente a hospitales y clínicas públicas y privadas y lo haremos para darle más eficacia a la utilización de los recursos públicos de la salud”, señaló el presidente Gustavo Petro el 8 abril del año pasado, días antes de la expedición del decreto 0489 de 2024, por el cual la Adres empezaría a girar los recursos correspondientes a la UPC y los Presupuestos Máximos.

Apenas un año después, el decreto del Ministerio de Salud ha dado resultados. Según datos de la Adres, en 2024 $ 57 de cada $ 100 pesos girados por esa entidad para pagar servicios cubiertos por la UPC no pasaron a través de las EPS; sino que se giraron directamente a clínicas y hospitales. En total, el año pasado $ 48,1 billones de pesos de recursos de la salud se pagaron a través de giro directo. En lo que va de este año, con corte a abril, $ 20,5 billones han sido girados a través de ese mecanismo.

Si bien siguen siendo las EPS las que postulan a las clínicas y hospitales para que haga este pago, hoy por hoy el Gobierno, a través de la Superintendencia de Salud, controla más del 60 % de los afiliados con las 9 EPS que están intervenidas y una EPS que está bajo vigilancia especial. Eso quiere decir que el Gobierno no solo hace el giro directo, sino que a través de la Supersalud postula y aprueba a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) a las que se les va a pagar, que el año pasado fueron 7.291 en total.

En ese sentido, en la actualidad el Gobierno ha logrado, sin necesidad de reforma, uno de los cambios que más había pedido para transformar el sistema: que las EPS no manejaran la plata, sino que fuese el Estado el encargado de pagar por lo que reciben los pacientes. Hoy, un nuevo proyecto de decreto busca aumentar el alcance de ese giro directo. Actualmente, el giro directo tiene un tope, es decir, solo se puede girar directamente el 80 % de lo que recibiría la EPS, el otro 20 % igual llega a la aseguradora para que esta administre los recursos. Ahora un nuevo proyecto de decreto publicado para comentarios por el Ministerio de Salud busca aumentar ese tope al 90 %.

Alcanzadas estas cifras de aumento en el giro directo, tal como había pedido durante meses el Gobierno, el presidente Petro y su ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ¿ha sido esto suficiente para mejorar el servicio de salud? De acuerdo con los datos, todo indica que no.

Hasta ahora lo que muestran las cifras es que, en vez de mejorar, la situación ha empeorado en las EPS, donde hoy se está haciendo giro directo, que son en su mayoría aquellas intervenidas por la Supersalud y que concentran más del 60 % de los afiliados al sistema. Eso, porque aunque el Gobierno haga el giro directo, los usuarios siguen afiliados a una EPS, que es quien en teoría responde por su servicio, aunque ya no reciben gran parte del pago que antes tenían por prestardicho servicio.

Por ejemplo, en el caso de Sanitas, los indicadores han ido en declive en este último año, mostrando el descontento de sus afiliados. En 2023, Sanitas recibió un total de 185.634 reclamos y en 2024 recibió 221.565, lo que significa un aumento del 19 por ciento en las quejas y reclamos de los usuarios de esta EPS.

Los meses previos a la intervención, es decir, enero, febrero y marzo de 2024, Sanitas acumuló 15.071, 15.721 y 14.367 quejas, respectivamente. Un año después, durante la intervención de la Supersalud, la aseguradora registró 23.495 quejas en enero y 20.931 en febrero del 2025. Una fuente cercana a la intervención le contó a EL TIEMPO que las PQRD, precisamente, han sido el dolor de cabeza durante el proceso. “Se llegó a tener quejas de 22.000 y 23.000 promedios mensuales. Sin embargo, en noviembre (del 2024) se llegó a reducir a 21.000”, explicó la fuente.

Lo mismo ha sucedido con Nueva EPS. De acuerdo con las cifras de la Supersalud, en febrero de 2024 la tasa de PQRD en Nueva EPS era de 21,26 por cada 10.000 afiliados, y para febrero de este año aumentó a 34,88, la cifra más alta de los últimos tres años.

Pero la de Sanitas y Nueva EPS no es una realidad aislada. De acuerdo con datos de la Supersalud, la tasa de quejas por cada 10.000 afiliados ha aumentado en 8 de las 9 EPS intervenidas, con los mayores incrementos en Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas y Savia Salud.

Por otro lado, y pese a que el giro directo ha acelerado los pagos, durante este año un número creciente de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y gestores farmacéuticos han decidido dejar de atender a los afiliados de Nueva EPS, debido a las millonarias deudas que la aseguradora no ha pagado, lo que impide seguir ofreciendo servicios como hospitalizaciones y entrega de medicamentos.

Según destaca el vocero de Pacientes Colombia, Denis Silva, si bien desde la organización han estado siempre a favor del giro directo, no han visto que esto se haya reflejado en una mejoraría en la obtención del derecho a la salud para los colombianos. Incluso, en su concepto, ha existido una regresión en la atención para los usuarios y hay dudas sobre hacia dónde se está girando el dinero.

“Cuando uno habla con los prestadores públicos y privados y gestores farmacéuticos, todos dicen que la plata no les está llegando. Entonces nos preguntamos: ¿la Adres está girando a empresas de papel o para dónde se va la plata? Lo segundo es que la EPS decide para dónde se va la plata, es decir, a esta IPS se le paga y a este no se le paga. Un caso puntual es la Subred en el Valle del Cauca, donde los contralores nombrados por la Supersalud pareciera que estuvieran teniendo un negocio donde la EPS autoriza y el contralor se niega a autorizar el pago. Entonces algo está pasando”, asegura Silva.

Y es que, pese al aumento del giro directo, que según el Gobierno mejoraría el manejo de los recursos, en ocho de las diez EPS controladas por Supersalud, las deudas con clínicas y hospitales crecieron en sólo 6 meses de acuerdo con el informe de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).

Según los datos, a diciembre de 2024, la deuda con sus afiliados ascendió a 20,3 billones de pesos, lo que representa un incremento del 6,9 % (alrededor de 1,3 billones de pesos) respecto al estudio anterior, con corte a junio del mismo año. El informe también muestra un aumento en el valor de la cartera en mora y su concentración. Mientras que en junio de 2024, la mora representaba el 55 %, a diciembre de 2024 alcanzó el 55,3 %, con un incremento de más de 770.000 millones de pesos entre ambos cortes.

Según explica la directora ejecutiva del Grupo de Participación Ciudadana Plural, Cristina Isaza, si bien es cierto que el aumento del giro directo ha centralizado el manejo del dinero, esto no ha resuelto los problemas estructurales del sistema, como vaticinaba el Gobierno. Esto, según ella, ha llevado a que el paciente siga igual o peor, en un escenario donde es difícil acceder a citas médicas, medicamentos o respuestas.

“Se debilitó la capacidad operativa de las EPS sin tener un modelo alternativo claro ni funcional, dando como resultado más recursos en manos del Estado, pero menos control y más incertidumbre para quienes deben prestar y recibir el servicio. No hay evidencia de mejoras reales: ni en oportunidad, ni en calidad, ni en cobertura. Quitarle la plata a los privados para entregársela directamente a clínicas y hospitales suena bien en el discurso, pero en la práctica ha generado desorden, falta de auditoría y un caos administrativo. No hay reglas claras, ni criterios de priorización, y con trámites que aún dependen de EPS que están en cuidados intensivos”, resaltó Isaza.

Por su parte, el médico salubrista e investigador de la Universidad de los Andes, Luis Jorge Hernández, enfatiza en que si bien el giro directo es un avance administrativo, pues ha mejorado la liquidez de algunas IPS que tenían dificultades financieras, esto no reemplaza una reforma estructural que pueda fortalecer la calidad, oportunidad y equidad del sistema de salud colombiano.

“Esta medida ha mejorado la liquidez de muchos prestadores y ha reducido la intermediación financiera, uno de los problemas históricos del sistema. Sin embargo, este cambio no se ha traducido necesariamente en una mejor atención para los pacientes. Aunque los hospitales reciben el dinero más rápido, persisten las demoras, la fragmentación en la atención y la falta de cobertura integral en varias regiones del país”, destaca Hernández.

El exministro de Salud Augusto Galán es más enfático al afirmar que hasta el momento no existe evidencia alguna de que el giro directo haya ayudado a mejorar la atención de los pacientes, e incluso cuestiona si en realidad está ayudando a las IPS, pues muchas siguen señalando que se adeudan recursos y hay cada vez menos fondos disponibles desde el Estado para pagar por la salud, pues el aumento en la UPC para este año fue menor al esperado. “No hay evidencia que muestre que haya mejoría. Por el contrario, el deterioro en el acceso continúa y no necesariamente el giro directo está mejorando la situación financiera de las clínicas, hospitales, los operadores logísticos y otras entidades que operan el sistema de salud”, agregó Galán.

Periodista de Medioambiente y Salud