Die neue Realität der Verträge zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern: Wie Baptist Health mit Florida Blue verhandelte

Zwischen Gesundheitsdienstleistern und Versicherern besteht schon seit Langem ein angespanntes, oftmals feindseliges Verhältnis. Und der Prozess der Vertragsverhandlungen zwischen diesen beiden Akteuren ist laut einem CEO eines Gesundheitssystems komplexer denn je geworden.

Michael Mayo – CEO von Baptist Health mit Sitz in Jacksonville, Florida – sprach letzte Woche in einem Interview auf der ViVE -Konferenz in Nashville darüber, wie sein Gesundheitssystem eine kürzlich langwierige Verhandlung mit Florida Blue bewältigte. Der Prozess erforderte Monate der Vorbereitung, externe Berater und sogar eine Task Force aus Vorstandsmitgliedern, sagte er.

Das Endergebnis war ein erfolgreicher Deal – aber der Weg dorthin hat deutlich gemacht, wie sehr sich die Dynamik zwischen Krankenhäusern und Versicherern verändert hat.

Etwa ab Anfang 2024 habe Baptist damit begonnen, vorläufige Finanzprognosen zu erstellen, wie die Lage in fünf Jahren aussehen würde, und zwar auf der Grundlage der damaligen Erstattungssätze von Florida Blue, erklärte Mayo.

Kurz nachdem diese Arbeit begonnen hatte, war Baptist klar, dass es zur Ausarbeitung eines Plans ein externes Beratungsunternehmen beauftragen musste, sagt er.

„Wir haben uns angeschaut, wie sie Einrichtungen im anderen Teil des Staates entschädigen, und wir haben festgestellt, dass unser System fast 40 % weniger entschädigt wird als die niedrigste Vergütung auf unserem Markt. Also haben wir auch eine externe professionelle Kommunikationsfirma engagiert. Und das ist alles, was sie tun – sie arbeiten bei diesen Verhandlungen im Auftrag der Anbieter“, erklärte er.

Um im Vertragsverhandlungsprozess erfolgreich zu sein, musste Baptist ein engagiertes Team zusammenstellen, erklärte Mayo. Dazu gehörte auch eine „Task Force“ aus Vorstandsmitgliedern, die Baptist dabei half, seine Argumente für Florida Blue zu entwickeln, sagte er.

Nachdem dieses Team zusammengestellt war, begann Baptist damit, seine Argumente für höhere Tarife zu strukturieren. Das Gesundheitssystem informierte Florida Blue „rechtzeitig im Voraus“ über seine Absicht, aus dem Netzwerk auszusteigen, wenn bestimmte Anforderungen nicht erfüllt werden könnten, bemerkte Mayo.

Dies könne für Florida Blue keine große Überraschung gewesen sein, bemerkte er. Baptist habe Florida Blue in den letzten Jahren als Apothekenleistungsmanager und Drittverwalter fallen gelassen, erklärte Mayo.

„Das war eine Art Vorspiel. Ich meine, man kann nicht sagen: ‚Das habe ich nicht kommen sehen‘, denn wir mussten einfach Stellung beziehen und unser Gesundheitssystem verbessern – für unsere Überlebensfähigkeit in der Zukunft. Aber ich denke, wir haben alle gelernt, dass wir früher mehr reden müssen und dass wir herausfinden müssen, wo wir uns auf etwas einigen können, das dem Verbraucher ein besseres Produkt liefert“, erklärte er.

Insgesamt, so Mayo, habe der gesamte Verhandlungsprozess etwa acht Monate gedauert, und im September hätten sich die beiden Parteien auf eine Einigung geeinigt .

Der Prozess war langwierig, aber in seinen Augen fruchtbar.

„Es war, gelinde gesagt, eine herausfordernde Veranstaltung. Glücklicherweise muss ich dem CEO zugutehalten, dass er sich an den Verhandlungstisch gesetzt hat. Wir hatten eine gute Diskussion – wir machten einige Zugeständnisse, sie machten einige Zugeständnisse und wir kamen zu einem Punkt, der unsere finanzielle Lage verbesserte, auch mit Vorbehalten hinsichtlich der Handhabung von Ablehnungen. Wir wollen beide eine stärker wertorientierte Versorgung. Tatsächlich bestand ein Teil unserer Versöhnung darin, mit einem Teil ihrer Bevölkerung an bestimmten wertorientierten Initiativen zu arbeiten“, erklärte Mayo.

Jedes Mitglied des Gesundheitsökosystems habe die Verantwortung, die Versorgung erschwinglicher und zugänglicher zu machen, schrieb ein Sprecher von Florida Blue in einer E-Mail an MedCity News .

„Angetrieben von unserer Mission, Menschen und Gemeinden zu einer besseren Gesundheit zu verhelfen, setzt sich Florida Blue jeden Tag dafür ein, die Erschwinglichkeit zu erhalten, indem wir mit Anbietersystemen verhandeln – um sicherzustellen, dass unseren Mitgliedern und den von uns betreuten Gemeinden eine qualitativ hochwertige Versorgung zur Verfügung steht. Wir freuen uns, dass wir im Rahmen unseres gemeinsamen Engagements für Nordostflorida eine Einigung mit Partnern bei Baptist Health Jacksonville erzielen konnten“, schrieb der Sprecher.

Der Verhandlungsprozess erforderte nicht immer so viel Vorbereitung, erklärte Mayo. Mit anderen Worten: Noch vor ein oder zwei Jahrzehnten mussten Krankenhäuser keine externen Berater hinzuziehen und Monate in ihre Verhandlungsstrategie investieren.

Und in manchen Bundesstaaten hätten die Krankenhäuser nicht einmal die Möglichkeit, ihre Position am Verhandlungstisch auszuspielen, weil bestimmte Versicherer eine so starke Marktposition hätten, betonte Mayo.

„Ich komme aus Alabama und habe früher in Alabama gearbeitet. Die Blues in Alabama kontrollieren etwa 85 % des Marktes, also verhandelt man nicht wirklich. Man nimmt, was sie einem geben“, erklärte er.

Blue Shield of Alabama hat bis zur Veröffentlichung dieses Artikels nicht auf die Bitte von MedCity News um einen Kommentar geantwortet.

Mayo merkte außerdem an, dass Leistungserbringer und Kostenträger vor ähnlichen Herausforderungen stünden.

Die Leistungserbringer hätten mit Kostendruck zu kämpfen, ebenso wie die Kostenträger, doch hätten die beiden Parteien unterschiedliche Strategien, um ihre jeweiligen finanziellen Herausforderungen zu bewältigen, sagte Mayo.

„Es gibt viele Gemeinsamkeiten, die wir alle durchmachen, aber am Ende des Tages versuchen die Versicherer zu sagen: ‚Wir schaffen Mehrwert und vertreten unsere Wähler oder Abonnenten‘, während sie in Wirklichkeit nur Prämien einziehen und Ansprüche bezahlen. Und eine der Taktiken besteht darin, Ansprüche einfach abzulehnen. Und das ist raus, das wurde in der Presse enthüllt , und das ist derzeit ein großer Knackpunkt bei vielen Trägern“, bemerkte er.

Diese Umstände sind einer der Gründe, warum die Beziehungen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern so antagonistisch sind.

„In vielerlei Hinsicht ist es ein anderer Tag und eine andere Uhrzeit“, bemerkte Mayo.

Zwar bestehe zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern keine dicke Freundschaft, dennoch seien erfolgreiche Verhandlungen zwischen beiden möglich, merkte Mayo an.

„Wenn Sie gegenseitigen Respekt füreinander entwickeln und einen gemeinsamen Nenner für die Probleme finden, die Sie lösen möchten, können Sie es schaffen“, sagte er.

Foto: fizkes, Getty Images