Łada: Das System wird sich wie Kompost absetzen. Der Nationale Gesundheitsfonds ist auf Politiker angewiesen, und diese stehen nicht in der Schlange

• - Der zunehmend dysfunktionale Nationale Gesundheitsfonds zwingt den Gesundheitsminister dazu, einen immer größeren Teil der Kosten für die medizinische Versorgung auf die Bürger abzuwälzen. Leider nähern wir uns einer Situation, in der nur die Reichen und Privilegierten schnellen Zugang zu einigen Leistungen haben werden – sagt Krzysztof Łanda, ehemaliger stellvertretender Gesundheitsminister
• „Wenn die Politiker wie alle Polen Schlange stehen würden, würden sie schnell eine ernsthafte Reform des Systems in Angriff nehmen, aber sie und ihre Angehörigen werden außerhalb der Reihe behandelt, sie erhalten die bestmöglichen und innovativsten medizinischen Technologien und zwar sofort“, fügt er hinzu.
• Ist die Einführung einer Zusatzversicherung die Lösung der Situation?
• Wir sprechen mit dem ehemaligen stellvertretenden Leiter des Gesundheitsministeriums über Zusatz- und Zusatzversicherungen, Zuzahlungen und Moral Hazard.

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Könnte die Finanzkrise des öffentlichen Gesundheitssystems dazu führen, dass mehr medizinische Fachbereiche einer Stomatologie unterzogen werden? Werden sie in den kommerziellen Bereich vordringen, den sich nicht jeder leisten kann?

Krzysztof Łanda: Das passiert schon seit Jahren. Der zunehmend dysfunktionale Nationale Gesundheitsfonds zwingt den Gesundheitsminister dazu, einen immer größeren Teil der Kosten für die medizinische Versorgung auf die Bürger abzuwälzen. Leider nähern wir uns einer Situation, in der nur die Reichen und Privilegierten schnellen Zugang zu einigen Vorteilen haben werden. Wenn die Politiker wie alle Polen Schlange stehen würden, würden sie schnell eine ernsthafte Reform des Systems durchführen, aber sie und ihre Angehörigen werden außerhalb der Reihe behandelt und erhalten sofort die bestmögliche und innovativste medizinische Technologie.

Ist dies ein guter Zeitpunkt, um das Gespräch über Zusatzversicherungen wieder aufzunehmen?

Es ist immer ein guter Zeitpunkt, über sinnvolle Möglichkeiten zur Reform des Systems zu sprechen, doch angesichts der wachsenden Finanzlücke im Nationalen Gesundheitsfonds ist dies derzeit besonders wichtig.

Das öffentliche System wird sich nicht verbessern. Unter Monopsonbedingungen wird sich der Nationale Gesundheitsfonds weiterhin wie Kompost absetzen. Der Nationale Gesundheitsfonds wird die Effizienz der Gesundheitsversorgung nicht gewährleisten, solange er sich auf der politischen Bühne befindet. Solange es keinen Wettbewerb zwischen den Zahlern um den Grundbeitrag gibt, wird sich nichts ändern. Wir haben in Polen eine Zusatzversicherung, aber sie „nährt sich vom Defizit“ des öffentlichen Systems. Das heißt: Je schlechter die Lage im Nationalen Gesundheitsfonds und je länger die Warteschlangen bei den Ärzten, desto größer die Nachfrage nach Zusatzversicherungen. Eine Zusatzversicherung bietet die gleichen Leistungen, die im Leistungskorb theoretisch „garantiert“ sind, aber leider ist der Leistungskorb in Polen nur dem Namen nach „garantiert“. Allerdings fehlt uns in Polen ein komplementärer Versicherungsmarkt.

Es herrscht also Wettbewerb zwischen den Versicherern und nicht unbedingt, wie heute, zwischen dem privaten und dem öffentlichen System?

Ja. Wenn der Gesundheitsminister die Inhalte des Warenkorbs kontrolliert und eine entsprechende Preispolitik betreiben kann, spielt es keine Rolle, ob es sich bei dem Leistungserbringer bzw. der Versicherung um einen privaten oder öffentlichen Anbieter handelt. Der Wettbewerb findet im Rahmen gleicher Warenkorbinhalte und gleicher Preise statt. Fairer Wettbewerb ist gesund. Monopson oder Monopol führen jedoch immer zu Pathologien. Heute rühmt sich der Nationale Gesundheitsfonds sehr niedriger Verwaltungskosten, doch das Ausmaß der Verschwendung ist gigantisch, auch wenn niemand offen darüber spricht.

Es stimmt nicht, dass jeder mit der Einführung von Wettbewerb zufrieden wäre. Die Gegner des Wandels werden Beamte sein, die sich heute nicht besonders anstrengen müssen. Auch politisch finanzierte Krankenhäuser werden nun für ihr Nichtstun bezahlt, „weil der Vertrag ausgelaufen ist“. Wenn es im öffentlichen System besser läuft und die Warteschlangen verschwinden, werden die Zusatzversicherungen den Kürzeren ziehen. Allerdings können sie jederzeit in Zusatzversicherungen umgewandelt werden, was ihren Widerstand gegen Veränderungen verringern würde.

So oder so: Ohne Wettbewerb wird der Patient nie seine Rechte wahrnehmen können und mit ihrer „Patientenzentriertheit“ täuschen Politiker die Wähler nur. Heute ist der Patient ein unnötiges Element des Systems, ja sogar eine Plage. Heute haben die Polen keine Wahl, denn sie müssen in den Nationalen Gesundheitsfonds einzahlen und haben keine andere Wahl. Gäbe es Konkurrenz durch die Versicherer, würde sich plötzlich alles ändern. Wenn mir die Nationale Gesundheitskasse nicht gefällt, werde ich meine Prämie zu einer konkurrierenden Versicherungsgesellschaft transferieren. Die Versicherungsunternehmen werden anfangen, um die Versicherten zu konkurrieren, was nicht nur zu mehr Effizienz, d. h. einer besseren Verwaltung der Ressourcen, führt, sondern auch zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität und des Zugangs zu Ärzten.

Was sind Zusatzversicherungen?

Die Zusatzversicherung bietet die innovativsten medizinischen Technologien außerhalb des Warenkorbs und reduziert dadurch die Belastung des öffentlichen Systems. Wer im Falle einer schweren Erkrankung nicht auf Millionenbeträge für die Behandlung angewiesen sein möchte und wer für die Kosten einer sehr teuren Behandlung nicht sein Haus und Auto verkaufen möchte, sollte am Abschluss einer Zusatzversicherung interessiert sein.

Was ist mit denen, die sich eine solche Zusatzversicherung nicht leisten können?

In den ersten Jahren erwirtschaften Zusatzversicherungen einen hohen Überschuss an Prämieneinnahmen gegenüber den Schadensfällen. Dieser Überschuss kann besteuert werden und im Geiste der sozialen Solidarität kann armen Menschen und schutzbedürftigen sozialen Gruppen wie älteren Menschen, Kindern oder schwangeren Frauen eine kostenlose Zusatzversicherung angeboten werden. Dies wäre ein Beispiel echter, ja sogar vorbildlicher sozialer Solidarität.

Woher kommt dieser Überschuss?

Eine Zusatzversicherung wird von gesunden Menschen abgeschlossen, von denen die meisten innerhalb weniger oder sogar zwölf Jahre erkranken. Da jedoch vom ersten Tag an Prämien gezahlt werden, erwirtschaftet die Zusatzversicherung in den ersten Jahren einen hohen Überschuss.

Müssten Berufstätige, also etwa gut verdienende Menschen im Alter von 30 bis 50 Jahren, auf einem wettbewerbsorientierten Markt eine Zusatzversicherung abschließen, hätten sie im Krankheitsfall sofort Zugang zu modernsten Behandlungsmethoden. Die auf den durch die Zusatzversicherungen erwirtschafteten Überschuss erhobene Steuer kann dazu verwendet werden, dieselben Policen für die Ärmsten zu erwerben, die dadurch kostenlos Versicherungsschutz und Zugang zur modernen Medizin erhalten. Dies ist Ausdruck echter gesellschaftlicher Solidarität und nicht einer vorgeblichen „Garantie“ der Gesundheitsversorgung, wie es derzeit der Fall ist.

Der Rest der Gesellschaft wiederum hätte eine Wahl. Die Bürger konnten wählen, ob sie eine Zusatzversicherung abschließen wollten oder nicht. Wer vorbeugend tätig ist und im Krankheitsfall weder entwürdigende Inkassomaßnahmen durchführen noch sein angespartes Vermögen aufbrauchen möchte, schließt eine Versicherung auf freiwilliger Basis ab.

Nach der Einführung der Zusatzversicherung wären einige Stiftungen, die Sammlungen organisieren, sehr beunruhigt. Dabei handelt es sich um ein Geschäft mit einem Umsatz von weit über einer Milliarde Zloty pro Jahr. Würde der Medikamentenkauf über die Zusatzversicherung finanziert, wären keine Inkassomaßnahmen mehr nötig.

Allerdings handelt es sich hierbei um sehr teure Therapien.

Ja, aber entgegen dem Anschein fallen für solche Therapien, selbst für das bis vor kurzem teuerste Medikament der Welt, Zolgensma, das für einen einzelnen Patienten 2 Millionen Euro kostet, Prämie von weniger als 1 Zloty pro Monat an. Dies liegt daran, dass es sich um eine sehr seltene Krankheit handelt, die nur wenige Menschen betrifft und die Prämie auf eine große versicherte Bevölkerung verteilt wird. Wer erkrankt, erhält Zugang zu innovativer Medizin, andere werden durch die Kosten nur geringfügig belastet. Es ist auch zu beachten, dass die Kaufkraft von Zusatzversicherungsunternehmen viel größer ist als die eines einzelnen Patienten. Daher wären die Preise für den Erwerb von Gesundheitsdienstleistungen bei Versicherungsunternehmen viel niedriger als diejenigen, die derzeit von einzelnen Patienten bezahlt werden.

In Diskussionen über Zusatzversicherungen wird manchmal das Beispiel der USA genannt, wo Gesundheit und Leben vom Geldbeutel abhängen und die Kosten einer Behandlung die ganze Familie ruinieren können. Besteht nicht die Befürchtung, dass zusätzliche Versicherungen die Ungleichheit vertiefen?

Niemand will das amerikanische System in Polen einführen. Wir alle wissen, dass das Gesundheitssystem in den USA ineffizient und sehr teuer ist, gute Krankenversicherungen mehrere tausend Dollar im Monat kosten und ein großer Teil der Bevölkerung überhaupt keine Krankenversicherung hat. Die subjektiven und objektiven Indikatoren in den Vereinigten Staaten sind schrecklich und die Kosten des Systems sind enorm. Glücklicherweise folgen wir in Polen nicht den amerikanischen Vorbildern.

Andererseits kommt es auch in Polen zu pathologischen Erscheinungen. Wir warten Monate oder Jahre auf theoretisch „garantierte“ Vorteile. Wer nicht in der Schlange stehen möchte, zahlt privat aus eigener Tasche. Wenn jemand Zugang zu innovativen Behandlungen, hochmodernen Medikamenten oder medizinischer Ausrüstung haben möchte, muss er die Kosten aus seinen eigenen Ersparnissen bezahlen, indem er Immobilien verkauft oder eine Spendenkampagne startet. Tun wir nicht so, als ob dieses Problem nicht existiert. Es existiert und wird weiter wachsen, solange das Monopson des Nationalen Gesundheitsfonds besteht.

Um welche zusätzlichen Versicherungskosten handelt es sich?

Wir haben die versicherungsmathematischen Berechnungen durchgeführt. Der Zugang zu 150 innovativen medizinischen Technologien kostet je nach Alter zwischen 40 und 90 PLN pro Monat. Die meisten Polen geben mehr für Kaffee und Süßigkeiten aus.

Deshalb möchte ich bei Versicherungsdiskussionen lieber rational argumentieren. In Australien beispielsweise müssen Menschen zwischen 30 und 50 Jahren, die über einer bestimmten Grenze verdienen, eine Zusatzversicherung abschließen, um Zugang zu zusätzlichen Leistungen zu erhalten – Leistungen, die nicht von der Grundversicherung als Teil des garantierten Warenkorbs erstattet werden.

Auch in den Niederlanden und der Schweiz funktioniert die Zusatzversicherung sehr gut. Ihr Betrieb bringt zusätzliche Vorteile, nicht nur Steuereinnahmen, sondern ermöglicht vor allem den Menschen den Zugang zu innovativen Behandlungen, die nicht über den Grundbeitrag finanziert werden.

Würden wir die Patientenrechte ernst nehmen, gäbe es, wie in den oben genannten Ländern, keine Unterschiede beim Zugang zu garantierten Leistungen, also zu den notwendigsten medizinischen Technologien, die sich durch ein hervorragendes Kosten-Nutzen-Verhältnis auszeichnen.

Wer sich jedoch eine Behandlung mit modernsten, hochwirksamen, aber auch sehr teuren Methoden leisten kann, sollte die Möglichkeit haben, Zusatzversicherungen abzuschließen oder über den garantierten Standard hinaus Zuzahlungen zu leisten. Dies wäre fair, würde den anspruchsvollen Wählern jedoch nicht gefallen, mit Ausnahme derjenigen, die im Rahmen der zuvor erwähnten Solidarität kostenlose ergänzende Maßnahmen erhalten würden.

Können solche Zuzahlungen auf Leistungen wie Roboterchirurgie angewendet werden? In dem von Rynek Zdrowia beschriebenen Fall wurden die Patienten aufgefordert, Zahlungen an eine im Krankenhaus tätige Stiftung zu leisten. Viele Leute schrieben in den Kommentaren, dass sie lieber eine Wahl hätten und für Leistungen, die über den Standard hinausgehen, den der Nationale Gesundheitsfonds bietet, lieber extra bezahlen würden. Heute ist dies nicht möglich. Gleichzeitig zahlen wir bereits über 50 Milliarden PLN aus eigener Tasche für die Gesundheitsversorgung.

Politiker bezeichnen die Zuzahlung oft als „unmoralisch“, doch in Polen gab es schon immer sehr hohe Zuzahlungen – Heuchelei gepaart mit Ignoranz ist eine äußerst unverdauliche Kost.

Zunächst sollten wir verstehen, wozu Zuzahlungen dienen und dass es drei verschiedene Arten von Zuzahlungen gibt. Zuzahlungen dienen zwei Zwecken. Erstens: Verringerung des moralischen Risikos. Das zweite Ziel besteht darin, erhebliche zusätzliche Mittel in das System einzubringen.

Die Politiker in Polen unterscheiden nicht zwischen den Arten von Zuzahlungen: Bagatellzahlungen (kleine Zusatzzahlungen), Selbstbehalte (Eigenbeiträge) und erhebliche Zuzahlungen. Dabei geht es meist um Kleinigkeiten, also kleine Zuzahlungen für einzelne Leistungen oder Personentage im Krankenhaus. Beispielsweise beträgt der Zuschlag für einen Arztbesuch 5 PLN, für einen Personentag im Krankenhaus 10 PLN. Solche Zuzahlungen hatten die Tschechen einst eingeführt und bitter bereut.

Warum?

Diese Art der Zuzahlung ist die schlimmste, da die damit verbundene organisatorische und buchhalterische Unterstützung möglicherweise mehr kostet als die eingenommenen Mittel und sie das moralische Risiko nicht verringert. In der Tschechischen Republik wurde das Moral Hazard nur im ersten Jahr durch Kleinigkeiten eingedämmt, danach stiegen die Sozialleistungen bereits im zweiten Jahr wieder auf das Niveau vor der „Reform“.

Die zweite Art von Zuzahlungen sind Selbstbehalte oder Eigenbeiträge. Die dritte Art der Zuzahlung ist die Hochbetragszuzahlung. Ein Beispiel hierfür sind die 30- bzw. 50-prozentigen Subventionen für Medikamente und viele medizinische Produkte, die in Polen verwendet werden. Sowohl Selbstbehalte als auch hohe Zuzahlungsbeträge beugen Moral Hazard, also dem Missbrauchsrisiko, wirksam vor und ermöglichen die Beschaffung großer finanzieller Mittel.

Wenn wir also eine Zuzahlung einführen wollen, müssen wir zunächst die Frage beantworten, um welche Art von Zuzahlung es sich handelt. Ich rate von Bagatellen ab, befürworte jedoch Selbstbehalte und hohe Zuzahlungen überall dort, wo sowohl auf Leistungserbringer- als auch auf Patientenseite ein hohes moralisches Risiko hinsichtlich der Leistungen besteht. In Kürze werden wir gemeinsam mit exzellenten Branchenexperten ein Buch zu diesem Thema mit dem Titel „Vademecum des Gesundheitsministers“ veröffentlichen.

Kann man sich auch gegen Zuzahlungen versichern?

Ja, dies ist die zweite Art der Zusatzversicherung, aber ich warne davor, die Subventionen für Dienstleistungen mit hohem Moral Hazard zu streichen, die auf Gebührenbasis finanziert würden. Die Abschaffung der Zuzahlungen führt in diesem Fall zu Missbrauch, denn zwei plus zwei ergibt vier.

Allerdings handelt es sich bei einer Zusatzversicherung für Leistungen außerhalb des Korbes um nichts anderes als eine Versicherung mit „100 % Selbstbeteiligung“. In Polen gibt es auch Policen, die den Zugang zu roboterassistierter Chirurgie für andere Indikationen abdecken als die, die vom Nationalen Gesundheitsfonds erstattet werden. Kein Problem. Für den Zugang zu Leistungen, die über die im Warenkorb in Polen enthaltenen Indikationen hinausgehen, zahlt der Patient jeden Monat einen kleinen Betrag.

Was ist Moral Hazard?

Moral Hazard ist eine Änderung des Verhaltens des Versicherten, je nachdem, ob er versichert ist oder nicht.

Moral Hazard in der Medizin tritt nicht nur auf der Seite des Versicherten, sondern auch auf der Seite des Gesundheitsdienstleisters auf, da der Begriff „Klient“ komplex ist. Durch die Zuzahlung wird das Risiko auf beiden Seiten reduziert. Wenn wir beispielsweise einen MRT-Scan im Einkaufswagen oder in der Versicherungspolice haben, möchten manche Menschen alle zwei Wochen einen Ganzkörperscan durchführen lassen. Sie gehen zum Arzt und erzwingen eine Überweisung zur Untersuchung. Dies stellt ein moralisches Risiko seitens des Versicherten dar.

Moral Hazard besteht auch auf Seiten der Dienstanbieter. Wenn eine bestimmte Dienstleistung gegen Entgelt erbracht wird und der Preis hoch ist und über den Kosten der Erbringung liegt, können die Dienstleister ihr Angebot steigern und diese Dienstleistungen im Übermaß anbieten.

Es gibt aber auch Vorteile, bei denen ein geringes moralisches Risiko besteht. Zum Beispiel die Operation eines Gehirntumors. Niemand würde zum Vergnügen eine Operation am zentralen Nervensystem durchführen, und kein Arzt würde eine Neurochirurgie durchführen, wenn der Patient nicht an einem Gehirntumor litt.

Wie lange dauert die Organisation des Korbes zur Einführung einer Versicherung?

Der Wettbewerb mit dem Nationalen Gesundheitsfonds könnte innerhalb von sechs Monaten bis einem Jahr eingeführt werden. Es gibt kein Problem. Die Arzneimittelkomponenten des Warenkorbs sind mithilfe medizinischer Technologien, d. h. der Zusammenstellung von Indikationen und medizinischen Eingriffen, klar definiert. Natürlich müssen die Rechte der Patienten auf Diagnose und Behandlung in den nichtmedikamentösen Teilen des Warenkorbs besser dokumentiert werden, aber dies kann in 6 bis 12 Monaten geschehen.

Das zweite Thema ist die Einführung eines breiten Wettbewerbs für Zusatzversicherungen. Dies kann auch in einem halben bis einem Jahr erledigt werden.

Und die Verwaltungskosten?

Würden wir für den Nationalen Gesundheitsfonds Wettbewerb einführen, würden die Verwaltungskosten der Versicherer tatsächlich höher ausfallen. Vermutlich würden sie 7–10 Prozent der gebuchten Prämie erreichen.

Allerdings gäbe es nicht die gigantische Verschwendung wie heute. Der Nationale Gesundheitsfonds als zentrale Institution rühmt sich damit, dass er etwa 3 Prozent der Verwaltungskosten trägt. Gleichzeitig beträgt die Verschwendung im System jedoch 30–40 Prozent!

Woher stammen diese Daten?

Ich spreche mit ehemaligen Präsidenten des Nationalen Gesundheitsfonds und ehemaligen stellvertretenden Ministern. Die Verschwendungsquote liegt bei 30 bis 40 Prozent, da sich der Nationale Gesundheitsfonds nicht um die Effizienz des Systems kümmert. Dem Nationalen Gesundheitsfonds geht es nur um eines: den politischen Frieden, damit es nicht zu Streiks kommt und die Politiker in ihren Lieblingskrankenhäusern behandelt werden können, ohne Warteschlangen und auf höchstem Niveau.

Wenn es Wettbewerb gäbe und die Bürger wählen könnten, wo sie ihren Grundbeitrag zahlen möchten, würden sie zu Subjekten eines wirklich patientenzentrierten Systems.

Unter den Bedingungen der Monopsonherrschaft des Nationalen Gesundheitsfonds ist der Patient ein unnötiges Element des Systems, das fünfte Rad am Wagen. Das letzte Element, um das Sie sich kümmern müssen. Wie Sozialismus. Dort wurde der Kunde nicht gebraucht, niemand interessierte sich für ihn. Alle standen für alles Schlange. Der Nationale Gesundheitsfonds ist die letzte Bastion des Sozialismus in Polen.

Dr. Krzysztof Łanda, Mitglied des Aufsichtsrats von MedTech Solutions SA, Unterstaatssekretär im Gesundheitsministerium in den Jahren 2015–2017, ehemaliges Mitglied des Rates des Nationalen Zentrums für Forschung und Entwicklung (NCBiR).

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