Mit 65 berufsbedingt krankenversichert? Vielleicht möchten Sie sich trotzdem für Medicare anmelden

Als Alyne Diamond im August 2023 vom Pferd stürzte und sich das Rückgrat brach, übernahm ihre arbeitgeberbasierte Krankenversicherung über UnitedHealthcare die Kosten für ihre Notfallversorgung in Aspen, Colorado. Auch die damit verbundene Schmerztherapie und Physiotherapie nach ihrer Rückkehr nach New York City wurden übernommen. Die Rechnungen beliefen sich auf über 100.000 Dollar.

Die heute 67-jährige Immobilienanwältin hatte damals Anspruch auf Medicare, war aber nicht angemeldet. Da sie noch arbeitete, ging sie davon aus, dass die Krankenversicherung ihres Arbeitgebers sie abdecken würde.

Dieses Missverständnis hatte finanzielle Auswirkungen, mit denen sie bis heute zu kämpfen hat.

Mehr als ein Jahr nach ihrem Reitunfall war Diamond erneut in der Notaufnahme, nachdem sie beim Betreten eines New Yorker Restaurants über eine Stufe gestolpert war. Ihr Gesicht war blutüberströmt. Diamond wurde vom Personal untersucht, das mehrere CT-Scans durchführte. Die Rechnung dafür: 12.000 Dollar.

Diesmal war der Versicherungsschutz jedoch nicht üblich. Fast alle ihre Ansprüche wurden abgelehnt.

Diamond geriet in ein ziemlich häufiges Problem mit der Krankenversicherung: Menschen, die eine Gruppenkrankenversicherung haben und Anspruch auf Medicare haben, müssen manchmal für ihre Arztrechnungen aufkommen, weil ihre Gruppenversicherung die Zahlungen einstellt.

Diamond kontaktierte mehrere Personen bei UnitedHealthcare, bevor sie herausfand, warum der Versicherer die Zahlung ihrer Ansprüche verweigerte.

Als Diamond 2022 65 Jahre alt wurde, wurde Medicare – ohne ihr Wissen – zum „ Hauptzahler “ für ihre Ansprüche. Das bedeutete, dass das staatliche Gesundheitsprogramm für ältere oder behinderte Menschen ihre Arztrechnungen übernehmen sollte, bevor andere Versicherer etwas zahlten. (Als Zweitzahler übernahm Diamonds Arbeitgeberversicherung 20 % der Medicare-Zahlungen.)

Hätte sie sich mit 65 bei der staatlichen Krankenversicherung angemeldet, hätte Diamond eine finanziell gefährliche Situation vermeiden können, in der sie unerwartet für die in dieser Zeit anfallenden medizinischen Kosten aufkommen musste.

Als sie sich nach den abgelehnten Ansprüchen erkundigte, begann sie zu verstehen, was passiert war.

Diamond sagte, man habe ihr gesagt, UnitedHealthcare habe ihre Ansprüche im vergangenen Jahr geprüft und sei zu dem Schluss gekommen, dass ihre Behandlung nicht ordnungsgemäß bezahlt worden sei. Vielleicht, weil ihre teuren medizinischen Ansprüche nach ihrem Sturz vom Pferd ein Warnsignal waren.

Der Versicherer stellte nicht nur die Zahlung aktueller Ansprüche ein, sondern forderte auch Zehntausende Dollar zurück, die er in den zwei Jahren seit ihrem 65. Geburtstag an Leistungserbringer gezahlt hatte. Einige dieser Leistungserbringer verlangen nun Zahlungen von ihr.

„Es ist entsetzlich“, sagte sie. „Etwa zwei Monate lang war ich am Boden zerstört. Ich dachte: ‚Wo soll ich das Geld hernehmen, um all diese Leute zu bezahlen? Meine Rente ist dahin.‘“

Der Fehler hat sie bereits 25.000 Dollar gekostet und könnte ihr noch viel mehr kosten, wenn die Leistungserbringer ihr weiterhin Beträge in Rechnung stellen, die UnitedHealthcare für die Behandlung zurückgefordert hat, die sie vor der Anmeldung bei Medicare im Februar erhalten hatte.

Ein Sprecher von UnitedHealthcare lehnte es unter Berufung auf Sicherheitsbedenken ab, eine offizielle Stellungnahme abzugeben.

Patientenvertreter berichten, dass sie häufig von Menschen wie Diamond hören, die dachten, sie müssten sich mit 65 nicht bei Medicare anmelden, weil sie über eine Gruppenkrankenversicherung verfügten.

Diese Annahme ist grundsätzlich zutreffend, wenn die Person oder ihr Ehepartner in einem Unternehmen mit mindestens 20 Mitarbeitern arbeitet. In diesem Fall gilt der Arbeitgeberschutz als vorrangig, und die Person kann die Anmeldung bei Medicare verschieben, solange sie oder ihr Ehepartner weiterhin dort beschäftigt sind.

Wenn jemand jedoch über eine Arbeitgeberversicherung in einem Unternehmen mit weniger als 20 Arbeitnehmern verfügt, wird Medicare in der Regel ab dem 65. Lebensjahr zum Hauptzahler . Die Immobilienrechtskanzlei, bei der Diamond Partner ist, hat eine Handvoll Arbeitnehmer.

Ähnlich verhält es sich mit Medicare, wenn jemand über 65 Jahre alt ist und eine Krankenversicherung für Rentner hat oder seinen Job aufgegeben hat und sich dafür entschieden hat, die Krankenversicherung seines Arbeitgebers gemäß dem Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) fortzusetzen. Das Problem kann auch für Personen unter 65 Jahren auftreten, die aufgrund einer Behinderung Anspruch auf Medicare haben. In diesen Fällen zahlt Medicare zuerst, wenn die Person oder ein Familienmitglied in einem Unternehmen mit weniger als 100 Mitarbeitern arbeitet.

Wenn sich Personen dieser Gruppen nicht bei Medicare anmelden, sobald sie Anspruch darauf haben, müssen sie möglicherweise jahrelang alle ihre Arztrechnungen selbst bezahlen. (Möglicherweise müssen sie auch eine Strafe für die verspätete Anmeldung im Medicare-Programm zahlen.)

„Es ist sehr alarmierend und es gibt derzeit keine Lösung für die Situation“, sagte Fred Riccardi, Präsident des in New York ansässigen Medicare Rights Center, einer nationalen Patientenvertretungsorganisation.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services antworteten nicht auf eine Bitte um Stellungnahme.

Mark Scherzer , ein Anwalt aus Germantown im Bundesstaat New York, der Menschen mit Versicherungsproblemen hilft und Diamond beraten hat, sagte, er bekomme ein paar Mal im Monat Anrufe von Menschen, die mit diesem Problem konfrontiert seien.

„Ich sehe derzeit ständig, dass die Versicherer das Geld vom Arzt zurückfordern und der Arzt das Geld dann vom Patienten zurückfordert“, sagte er.

Kostspielige Schadensfälle können einen Versicherer dazu veranlassen, den Versicherungsschutz einer Person zu überprüfen.

Diese großen Forderungen „scheinen auf dem Radar der Versicherer aufzutauchen“, sagt Casey Schwarz, leitender Berater für Bildung und Bundespolitik beim Medicare Rights Center.

UnitedHealthcare hat von einigen Ärzten, die Diamond nach ihrem Reitunfall in New York behandelt hatten, über 50.000 Dollar an Arztrechnungen zurückerhalten. Sie hat ihnen bisher rund 25.000 Dollar gezahlt. Einige haben sich bereit erklärt, ihr den Betrag zu überlassen, den Medicare übernommen hätte.

Doch es könnten noch weitere Rechnungen folgen. Nach New Yorker Recht haben Krankenkassen nach der Begleichung von Ansprüchen zwei Jahre Zeit, Zahlungen von Leistungserbringern zurückzufordern, und Leistungserbringer haben drei Jahre Zeit, Patienten wegen medizinischer Schulden zu verklagen. Diamond hat also noch Zeit, die Rechnung zu stellen, aber diese Frist wird irgendwann ablaufen.

Diamond plant, den Makler, der die Krankenversicherung und andere Leistungen ihres Unternehmens verwaltet, wegen Fahrlässigkeit zu verklagen.

„Die Medicare-Regeln für sekundäre Zahlungen besagen im Wesentlichen, dass Sie dafür verantwortlich sind, wenn Sie sich nicht angemeldet haben, weil Sie nicht wussten, dass Medicare primär sein sollte“, sagte Melanie Lambert, leitende Medicare-Beauftragte am Center for Medicare Advocacy in Connecticut.

Lambert sagte, sie habe das Problem schon oft erlebt. In manchen Fällen könne ein Leistungsempfänger, wenn er nachweisen könne, von einem Arbeitgeber oder einem Bundesangestellten in die Irre geführt worden zu sein, Anspruch auf Unterstützung oder eine besondere Einschreibefrist haben, sagte sie.

In einem Brief aus dem Jahr 2023 an den amtierenden Minister des Arbeitsministeriums plädierte die National Association of Insurance Commissioners dafür, eine „vernünftige Regel auf COBRA-Pläne, private Krankenversicherungen und andere Versicherungsquellen anzuwenden: Wer Anspruch auf Medicare Teil B hat, aber nicht dort eingeschrieben ist, sollte die Leistungen, die er aus einer anderen Versicherungsquelle als Medicare bezahlt, nicht verlieren.“

Das Arbeitsministerium antwortete nicht auf eine Bitte um Stellungnahme.

Früher begannen die Menschen mit dem Bezug von Sozialversicherungsleistungen und bekamen mit 65 Jahren automatisch Medicare.

Mittlerweile sei die Anmeldung bei Medicare für viele Menschen komplizierter, sagt Tricia Neuman, Senior Vice President und Geschäftsführerin des Program on Medicare Policy bei KFF, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

„Da immer mehr Menschen den Abschluss von Sozialversicherungsleistungen und Medicare hinauszögern, besteht für sie mehr Gelegenheit, Fehler zu machen, und diese Fehler sind kostspielig“, sagte Neuman.

Experten für Krankenversicherungen sagen, es gebe keine klaren Vorschriften für Versicherer, Arbeitgeber oder die Bundesregierung, die Bürger darüber zu informieren, wie sich die Zahlungsregeln für die Koordinierung der Leistungen zwischen den Krankenversicherungen ändern könnten, wenn sie Anspruch auf Medicare haben.

Die Informationen finden sich in einer Tabelle im staatlichen Handbuch „Medicare & You“, sofern man weiß, woran man ist. Sie sind jedoch nicht leicht zu finden.

Eine einfache Lösung könnte viele der Probleme in diesem Bereich lösen, sagte Scherzer. Da jede Krankenkasse das Alter ihrer Versicherten kennt, warum sollte man sie nicht verpflichten, Menschen, die auf die 65 zugehen, über mögliche Probleme bei der Leistungskoordination mit Medicare zu informieren? „Es ist so einfach und ein Kinderspiel.“