Sağlık Sigortacılarının Ön Onayı İyileştirmeye Yönelik Yeni Sözünden Çıkarılacak 5 Ders

New York'ta bir sigorta CEO'sunun ölümcül şekilde vurulması olayının, sağlık sigortacılarının doktor tarafından istenen bakımı reddetme veya geciktirme uygulamalarına dikkat çekmesinden yaklaşık yedi ay sonra, ABD'nin en büyük sigorta şirketleri pazartesi günü, genellikle hantal olan ön onay sistemlerini basitleştirmeyi kabul etti.

Cigna, Aetna, Humana ve UnitedHealthcare dahil düzinelerce sigorta şirketi, daha az tıbbi prosedürün önceden yetkiye tabi tutulması ve inceleme sürecinin hızlandırılması gibi çeşitli önlemleri kabul etti. Sigortacılar ayrıca hastalarla iletişim kurarken net bir dil kullanma sözü verdi ve tıp uzmanlarının kapsam retlerini inceleyeceklerine söz verdi.

Trump yönetimi yetkilileri sigorta sektörünün değişime olan istekliliğini takdir ederken, anlaşmanın sınırlılıklarını da kabul ettiler.

Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri yöneticisi Mehmet Öz, bir basın toplantısında, "Bu söz bir zorunluluk değil," dedi. "Bu, sektörün kendini göstermesi için bir fırsat."

Oz, sigortacıların diz sorunlarını teşhis etmek ve tedavi etmek için yaygın, minimal invaziv bir prosedür olan diz artroskopisi için ön onayları kaldırmasını istediğini söyledi. CMS'deki Medicare Merkezi direktörü Chris Klomp, diğer prosedürlerin yanı sıra vajinal doğumlar, kolonoskopiler ve katarakt ameliyatları için ön onayın kaldırılmasını önerdi. Sağlık sigortacıları, değişikliklerin ticari veya özel kapsamı, Medicare Advantage ve Medicaid yönetimli bakımı olanlar da dahil olmak üzere çoğu Amerikalıya fayda sağlayacağını söyledi.

Sigortacılar ayrıca, sigorta planlarını değiştiren hastaların yeni sigortacıları tarafından getirilen acil ön izin gereklilikleriyle karşılaşmadan 90 gün boyunca tedavi veya diğer sağlık hizmetlerini almaya devam edebilecekleri konusunda da anlaştılar.

Ancak sağlık politikası analistleri, bazı insanları bakımı ertelemeye veya tedaviyi bırakmaya zorlayan bir sistem olan ön onayın, etkilenen hastalar için ciddi sağlık sonuçları doğurmaya devam edebileceğini söylüyor. Bununla birlikte, sigortacılar yeni taahhütlerini yerine getirse bile birçok kişi bir fark görmeyebilir.

KFF Health News'i de bünyesinde barındıran sağlık bilgisi sağlayan kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan KFF'de Hasta ve Tüketici Koruma Programı direktörü Kaye Pestaina, "Ön onay sürecinin büyük bir kısmı kara kutunun arkasında gerçekleşiyor" dedi.

Çoğu zaman hastaların, reddedilene kadar önceden onay almaları gerektiğinin farkında bile olmadıklarını söyledi.

Pestaina, "Bunun durumu nasıl değiştireceğinden emin değilim" dedi.

Sigortacıların bu taahhüdü, Aralık ayı başlarında Manhattan'ın merkezinde bir yatırımcı toplantısına giderken vurularak öldürülen UnitedHealthcare CEO'su Brian Thompson'ın ardından geldi ve bu durum ön izin konusunu ön plana çıkardı.

Oz, Pazartesi günkü duyuruyu "sokaklardaki şiddetin" tetiklediğini kabul etti. Klomp, KFF Health News'e sigortacıların sorunun "ateşli bir noktaya ulaşması" nedeniyle olaya tepki gösterdiğini söyledi. Klomp, sağlık sigortası CEO'larının artık gittikleri her yerde güvenlik detaylarıyla hareket ettiğini söyledi.

Güney Carolina Üniversitesi'nde klinik doçent ve sigorta uzmanı olan Robert Hartwig, "Sağlık sigortacılarının itibar sorunu yaşadığına şüphe yok" dedi.

Hartwig, bu sözün sigortacıların gelecekte daha "sert" mevzuat veya düzenlemeleri engellemeyi umduğunu gösterdiğini söyledi.

Ancak Oz, basın toplantısında, "Eğer kullanmaya zorlanırsak, önceden izin almanın iyileştirilmesi için hükümet müdahaleleri kullanılacak" dedi.

"Yönetim artık buna tahammül etmeyeceğimizi açıkça belirtti," dedi. "Ya siz düzeltin ya da biz düzelteceğiz."

Tüketiciler için önemli çıkarımlar şunlardır:

1. Ön izin ortadan kalkmıyor.

Sağlık sigortacıları hala doktor tarafından önerilen bakımı reddetmeye izin verilecek, bu da muhtemelen hastaların ve sağlayıcıların sigorta şirketlerine yönelttiği en büyük eleştiri . Ve yeni taahhütlerin kanser teşhisi konmuş olanlar gibi en pahalı tedaviye ihtiyaç duyan en hasta hastaları nasıl koruyacağı net değil.

2. Reform çabaları yeni değil.

Çoğu eyalet, sigorta şirketlerinden yanıt beklemek için hastaların harcadığı zamanı azaltmayı ve sigorta şirketlerinden hangi reçetelerin ve prosedürlerin ön onay gerektirdiği konusunda şeffaflık talep etmeyi amaçlayan sigortacılara gereklilikler getiren en az bir yasayı çoktan geçirdi . Bazı eyaletler ayrıca, sağlam bir ön onay onayı geçmişine sahip doktorların gereklilikleri atlatmalarına izin veren doktorlar için "altın kart" programları yürürlüğe koydu.

Ülke çapında, ilk Trump yönetimi tarafından önerilen ve Biden yönetimi tarafından kesinleştirilen kurallar önümüzdeki yıl yürürlüğe girecek. Bunlar, sigortacıların aciliyetlerine bağlı olarak yedi gün veya 72 saat içinde taleplere yanıt vermelerini ve diğer değişikliklerin yanı sıra telefon veya faks yerine elektronik olarak ön onay taleplerini işleme koymalarını gerektirecek. Bu kurallar yalnızca Medicare Advantage ve Medicaid dahil olmak üzere belirli sigorta kategorileri için geçerlidir.

Bunun ötesinde, bazı sigorta şirketleri Pazartesi günkü duyurudan çok önce iyileştirme sözü verdi. Bu yılın başlarında, UnitedHealthcare ön izin hacmini %10 oranında azaltma sözü verdi. Cigna kendi iyileştirme setini Şubat ayında duyurdu.

3. Sigorta şirketlerinin bu işlerden bazılarını zaten yapıyor olması gerekiyor.

Örneğin, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, sigortacıların sağlık planı faydaları ve kapsamı hakkında hastalarla sade bir dille iletişim kurmasını zorunlu kılıyor.

Ancak ret mektupları kafa karıştırıcı olmaya devam ediyor çünkü şirketler jargon kullanma eğiliminde. Örneğin, sağlık sigortası endüstrisi ticaret grubu AHIP, Pazartesi günkü duyuruda "onaylanmamış talepler" terimini kullandı.

Sigortacılar ayrıca tıp uzmanlarının önceki yetki retlerini incelemeye devam edeceklerine dair söz verdiler. AHIP bunun "zaten yürürlükte olan bir standart" olduğunu iddia ediyor. Ancak son davalar aksini iddia ediyor ve şirketleri saniyeler içinde talepleri reddetmekle suçluyor.

4. Sağlık sigortacıları giderek daha fazla yapay zekaya güvenecek.

Sağlık sigortacıları her yıl milyonlarca ret cevabı veriyor, ancak ön izin taleplerinin çoğu hızlı bir şekilde, hatta bazen anında onaylanıyor.

Ön onay kararlarının alınmasında yapay zekanın kullanımı yeni bir şey değil ve sigortacıların pazartesi günü 2027 yılına kadar ön onay kararlarının %80'ini "gerçek zamanlı" olarak verme sözü vermesiyle muhtemelen artmaya devam edecek.

Basın toplantısında, hekim Temsilci Gregory Murphy (RN.C.) "Yapay zeka bu konuda çok yardımcı olmalı" dedi.

"Ancak unutmayın, yapay zeka ancak içine koyduğunuz şey kadar iyidir" diye ekledi.

Amerikan Tabipler Birliği'nin Şubat ayında yayınladığı bir anketin sonuçlarına göre, hekimlerin %61'i sigorta şirketlerinin yapay zekayı kullanmasının retleri artırdığı konusunda endişeli.

5. Temel detaylar hala havada kalıyor.

Oz, CMS'nin katılımcı sigorta şirketlerinin tam listesini bu yaz yayınlayacağını, diğer ayrıntıların ise Ocak ayına kadar kamuoyuyla paylaşılacağını söyledi.

Sigortacıların önceden yetkilendirme kullanımlarıyla ilgili verileri kamuya açık bir panoda yayınlamayı kabul ettiğini söyledi, ancak bu platformun ne zaman açıklanacağı belli değil. Aynısı, Oz'un basın toplantısında bahsettiği "performans hedefleri" için de geçerli. Belirli hedefleri belirtmedi, bunların nasıl kamuya açıklanacağını belirtmedi veya hükümetin bunları nasıl uygulayacağını belirtmedi.

Doktorları temsil eden AMA duyuruyu alkışlarken, derneğin başkanı Bobby Mukkamala bir açıklamada, "hastalar ve doktorlar, son sigortacı taahhüdünün önemli eylemlere yol açacağını gösteren ayrıntılara ihtiyaç duyacak" dedi. Sağlık sigortacılarının 2018'de önceki yetkilendirmeyi iyileştirmek için "geçmişte vaatlerde" bulunduğunu belirtti.

Bu arada, sigortacıların nihai olarak hangi hizmetleri ön onay şartından muaf tutacağı da henüz netlik kazanmadı.

Oz, hasta savunucularının ön onay gerektirmeyen "düşük değerli kodları" belirleme sürecinde olduğunu, ancak bu kodların ne zaman kamuoyuna açıklanacağının veya sigortacıların bunları ön onay kurallarından ne zaman muaf tutacağının bilinmediğini söyledi.

Paylaşmak istediğiniz ön onayla ilgili bir deneyiminiz mi var? Hikayenizi anlatmak için buraya tıklayın .