Onlarca ebeveyn daha doğum bakımı soruşturması talep ediyor

Tassie Weaver tam vadede doğum sancıları çektiğinde, ilk çocuğunu kucağına almasına saatler kaldığını düşünüyordu. Ancak, doğum yapacağı sırada oğlunun öldüğünü biliyordu.

Tassie, daha önce doktorların kendisine doğum sancıları başladığında hemen yerel doğum ünitesini aramasını söylediğini, çünkü yüksek tansiyonu ve bebeğin büyümesiyle ilgili endişeleri nedeniyle gözetim altında tutulması gerektiğini söyledi.

Ancak ilk aradığında, yüksek riskli olarak değerlendirilmesine rağmen, bir ebe kendisine evde kalmasını söyledi.

Üç saat sonra, bebeğinin hareket ettiğini hissedemediğinden endişelenerek tekrar aradı. Aynı ebe bir kez daha ona olduğu yerde kalmasını söyledi - bunun normal olduğunu, çünkü kadınların kasılmalarıyla çok fazla meşgul olabileceklerini ve başka bir şey hissedemeyeceklerini söyledi.

39 yaşındaki kadın, "İlk hamileliği olduğu için neler olup bittiğini bilmeyen, acı çeken histerik bir kadın gibi muamele gördüm." diyor.

Birkaç saat sonra üçüncü kez aradığında, farklı bir ebe ona hemen hastaneye gelmesini söyledi, ancak hastaneye vardığında çok geçti. Oğlunun kalbi durmuştu.

Tassie ve kocası John, Baxter'ın dört yıl önce Leeds General Infirmary'de (LGI) ölü doğum yapmasının önlenebileceğine inanıyor. Hastaneyi işleten NHS vakfının yaptığı bir inceleme, "sonuçta fark yaratması muhtemel" bakım sorunlarını tespit etti.

Çift, 2017 ile 2024 yılları arasında Leeds Eğitim Hastaneleri (LTH) NHS Trust'ta yetersiz doğum bakımıyla ilgili endişeleriyle BBC'ye ulaşan 47 yeni aile arasında yer alıyor. Bunlar arasında, bebeklerinin öldüğünü veya yaralandığını söyleyen ebeveynler ve yetersiz bakımın ardından yaralanma ve travmayı tanımlayan kadınlar yer alıyor.

Hepsi, 2019-2024 yılları arasında vakfımızda gerçekleşen 56 bebeğin ve iki annenin muhtemelen önlenebilir ölümlerine ilişkin Ocak ayındaki soruşturmamızı görmüşlerdi.

Son endişelere yanıt olarak LTH, BBC'ye ailelerin aldıkları bakım yüzünden hayal kırıklığına uğramalarından dolayı "derinden üzgün" olduklarını söyledi. İyileştirmeler yapması gerektiğini kabul ettiğini söyledi.

Vakfın baş tıbbi sorumlusu Dr. Magnus Harrison, İngiltere düzenleyicisi Bakım Kalite Komisyonu'nun (CQC) Aralık 2024 ve Ocak 2025'te yaptığı habersiz denetimlerden bu yana vakfın "gerçek ve kalıcı değişiklikler yapmak için net adımlar" attığını söyledi.

"İş gücümüze yatırım yapıyoruz, sürekli olarak güvenli personel seviyelerine odaklanıyoruz ve açıklığa, şefkate ve saygıya öncelik veren kültürümüzü güçlendiriyoruz" diye ekledi.

Yeni ailelerin yanı sıra, ilk soruşturmamızdaki iki kişiye ek olarak üç muhbir daha LTH doğum üniteleri, LGI ve St James Üniversitesi Hastanesi'ndeki bakım standartlarıyla ilgili endişelerini paylaştı.

Her iki site de CQC tarafından "iyi" olarak derecelendirilmiş, ancak tüm muhbirler bu derecelendirmenin gerçeği yansıtmadığına inanıyor.

Kültürde bir sorun var, kıdemli bir personel bize söyledi. "İnsanlar [personel] endişelerini dile getirmekten korkuyor çünkü dile getirildiklerinde hiçbir şey olmuyor. Yani 'anlamı ne' tavrı var."

BBC'nin, sağlık hizmetlerinin sigorta kolu olan NHS Resolution'a yaptığı Bilgi Edinme Özgürlüğü talebinden edindiği bilgiye göre, Nisan 2015 ile Nisan 2024 arasında LTH'ye karşı doğumla ilgili ölümler ve yaralanmalar nedeniyle 107 klinik dava açıldı.

Bu dönemde 14 ölü doğum ve Tassie'nin oğlu Baxter da dahil olmak üzere anne veya bebeklerin karıştığı 13 ölüm vakası için 71 milyon sterlinden fazla ödeme yapıldı.

Toplamda 67 aile, BBC'ye LTH'nin iki doğum ünitesinde yetersiz bakım gördüklerini söyledi. Hepsi, vakfın doğum hizmetlerine ilişkin bağımsız bir inceleme istiyor - ve bunlardan bir grup, Sağlık Bakanı Wes Streeting'den kıdemli ebe Donna Ockenden'ın bunu yönetmesini istedi.

Leeds'teki bazı aileler de bu hafta İngiltere'nin dört bir yanından gelen diğer ailelere katılarak, Streeting'in annelik güvenliği konusunda ulusal bir soruşturma başlatması yönündeki talebini dile getirdiler.

Salı günü, bir tane düşündüğünü "çok net bir mesaj aldıklarını" söyleyen ebeveynlerle tanıştı. Kızı Harriet'i 2016'da Nottingham'da kaybeden Jack Hawkins, sonrasında bize şunları söyledi: "Kapı kesinlikle kilitli değil. Olan biteni iyileştirebilmemizin tek yolu bu."

Ancak Streeting pazartesi günü farklı bir gruba soruşturma açmayacağını, bunun yerine ailelerin karşı çıktığı, güvenliği artırmaya yönelik ayrı bir plan açıklamayı tercih ettiğini söylemişti.

BBC, böyle bir planın, NHS dışındaki yetkililerin liderlik ettiği bir iyileştirme görev gücü, kötü performans gösteren ve daha iyi vakıflar arasında bir dostluk sistemi ve hastaneler ile ailelerin bir araya gelip açık ve dürüst olmaya yemin edecekleri bir onarıcı adalet yaklaşımını içereceğini anlıyor.

Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı sözcüsü yaptığı açıklamada, Bay Streeting'in "doğum hizmetlerini mümkün olduğunca hızlı bir şekilde nasıl iyileştirebileceğimizi daha iyi anlamak için" yaslı ailelerle görüşmeye devam ettiğini söyledi.

"Doğum hizmetlerinde liderliği güçlendirmek ve güvenlik, saygı ve şefkate dayalı bir kültür oluşturmak için önlemleri tamamlıyoruz" diye eklediler.

Tassie'nin bakımı, vakfın inceleme ekibi tarafından mümkün olan en düşük not olan "D" olarak derecelendirildi.

"Annenin fetal hareketlerinde azalma olduğu ancak yönetimin uygun olmadığı" doğrulandı.

Tassie, "Benim ve bebeğimin yardıma ihtiyacımız olduğunu biliyordum ve bunu olabildiğince açık bir şekilde iletmeye çalıştım, ancak istediğim yardımı alamadım" diyor.

"17 saat daha doğum sancıları çektim... Oğlumu doğurmaya çalışırken kasılmalarım sırasında otopsi için onam formları imzalamak zorunda kaldım ve oğlumun hayatta olmadığını biliyordum.

"Bu, hiç kimsenin yapmak zorunda kalmaması gereken bir şey."

İnceleme grubu, birleşik riskler göz önüne alındığında Tassie'ye 39. haftada doğumun daha erken teklif edilmesi gerektiğini belirtti.

Vakıf, Bayan Weaver ve ailesine "üzücü deneyimler ve kayıplar" nedeniyle "samimi özür ve başsağlığı" dilediğini bildirdi.

Dr. Harrison, "Bu trajik olay sonucunda, sağlanan bakımın iç ve dış incelemeleri derhal gerçekleştirildi ve bir dizi değişiklik yaptık" diye ekledi.

Bizimle en son iletişime geçen aileler, ortak temaları tekrar tekrar dile getirdiler - kadınların endişelerini dile getirdiklerinde dinlenmediklerini hissetmeleri, şefkat eksikliği ve ailelerin güvenin kendilerine bu deneyimde yalnız olduklarını hissettirmesi gibi.

NHS Resolution aracılığıyla vakıf adına açıklanmayan bir tazminat ödeyen çiftlerden biri de Heidi Mayman ve eşi Dale Morton'dı.

Heidi, Tassie'nin Baxter'ı doğurmasından iki yıl önce, 2019'da ilk kızları Lyla'yı doğurdu. Lyla dört günlükken öldü.

Heidi, "travmatik" doğum sırasında endişelerinin ciddiye alınmadığına inanıyor. Lyla, Heidi'nin ilk olarak LGI'nin doğum değerlendirme merkezini arayıp kan ve sıvı kaybını bildirmesinden yaklaşık 37 saat sonra kötü durumda doğdu.

Heidi, fetal hareketlerin azalması ve ağrıların kötüleşmesi konusunda endişelerini defalarca dile getirdiğini ve Tassie gibi, katılması tavsiye edilmeden önce birden fazla telefon görüşmesi yaptığını söyledi.

"Keşke o [Lyla] burada olsaydı. Sanki hayatımızı mahvetti, bunun üstesinden asla gelemeyeceğim," dedi Heidi bize.

Ebelerin uymadığı protokoller, Sağlık Güvenliği Soruşturma Şubesi (HSIB) tarafından yapılan harici bir soruşturmada, gelecekteki güvenlik önerileriyle birlikte ana hatlarıyla belirtildi.

Lyla'nın babası Dale, soruşturmanın "tıpkı bir hatalar kataloğu gibi" okunduğunu söylüyor.

Ocak ayında, 2019 ile 2024 ortası arasında LTH'de gerçekleşen 27 ölü doğum ve 29 yenidoğan ölümünün yanı sıra iki anne ölümünün bir güven inceleme grubu tarafından önlenebilir olduğu sonucuna varıldığını bildirmiştik.

İncelenen ölümler arasında doğuştan anormallikleri olan bebekler ve doğumdan sonra uzman bakımı için transfer edilen yenidoğanlar ve anneler yer alıyordu. Vakıf, ilk hikayemize yanıt olarak, potansiyel olarak önlenebilir yenidoğan ölümlerinin sayısının "çok az" olduğunu söyledi.

Vakıfta çalışan kıdemli bir klinik personeli, yeni ihbarcılardan biri, yetersiz personel sayısının "neredeyse kaza" olarak tanımladıkları durumlara yol açtığını söyledi.

Ayrıca bir keresinde annenin doğum sırasında daha önce fark edilmeyen sorunlar nedeniyle gereksiz yere bir bebeğin öldüğünü söylediler.

Vakfın "hatalarından ders çıkarmadığını" ve çoğu zaman her şeyin "halı altına süpürüldüğünü" eklediler.

CQC'nin, vakfın doğum ve yenidoğan servislerinde yaptığı denetimler sonucunda vardığı bulguların tam raporunun, vakfa talimat verdiği tüm eylemleri de içerecek şekilde yakında yayınlanması bekleniyor.

CQC bize, güvenliğe, belirlenen riskleri ele almak için eylem gerektiren acil endişeler konusunda anında geri bildirim verildiğini söyledi. Ayrıca, güvenli personel seviyelerinin uygulanmasını gerektiren bir yaptırım eylemi de gerçekleştirdi.

Ocak ayındaki raporumuzdan iki ay sonra, İngiltere Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), LTH'yi ciddi endişelerin tespit edildiği vakıfları iyileştirmeyi amaçlayan doğum güvenliği destek programı (MSSP) kapsamına aldı.

İngiltere'nin baş ebelik görevlisi Kate Brintworth, "Leeds'te ailelerin doğum bakımının kalitesi ve güvenliği konusunda dile getirdiği endişeleri son derece ciddiye alıyoruz" dedi.

LTH'den Dr. Magnus Harrison bir açıklamada şunları söyledi: "Her ailenin güvenli, saygılı ve şefkatli bakım almasını sağlamaya tamamen bağlıyız. İyileştirmeler yapmamız gerektiğini biliyoruz."

"Yenidoğan hizmetlerimize ilişkin NHS İngiltere'nin Akran Kalite İncelemesini tamamlamak için bağımsız bir dış inceleme başlattık, böylece yenidoğan sonuçlarına ilişkin verileri daha iyi anlayabiliyoruz." diye ekledi.

Bu hikaye hakkında daha fazla bilginiz var mı?

Divya'ya şifreli mesajlaşma uygulaması Signal üzerinden +44 7961 390 325 numaralı telefondan, [email protected] e-posta adresinden veya Instagram hesabından doğrudan ve güvenli bir şekilde ulaşabilirsiniz .