Karmaşık diş tedavisi taleplerinin yarısı ulusal sigorta planı kapsamında reddediliyor

Federal diş bakımı sigortasız Kanadalıların çoğunu kapsayacak şekilde genişlerken, sağlayıcılar bazı prosedürlerin evrak işleri ve işlem gecikmeleri nedeniyle aksadığını söylüyor.

Kanada Sağlık Bakanlığı, Kasım 2024 ile Haziran 2025 arasında önceden yetkilendirilmiş diş tedavisi taleplerinin yüzde 52'sinin reddedildiğini bildirdi.

Taleplerin büyük çoğunluğu ön onay gerektirmezken, kuron veya kısmi protez gibi daha karmaşık ve genellikle daha pahalı işlemler için ön onay gereklidir. Kliniklerin, işlemin karşılanıp tamamlanabilmesi için tıbbi olarak gerekli olduğunu gösteren röntgen ve diş çizelgeleri gibi ek belgeler sunmaları gerekir.

Vancouver'lı diş hekimi ve Kanada Diş Hekimleri Birliği Başkanı Dr. Bruce Ward, "Normalde özel bir plana göndereceğimiz parayı gönderen diş hekimleri için çok fazla kafa karışıklığı yaşandı ve bu para reddedildi." dedi.

"Özel planlara kıyasla çok, çok, çok daha yüksek bir reddedilme oranı."

Milyarlarca dolarlık Kanada Diş Bakım Planı, özel sigortaya erişimi olmayan ve aile geliri 90.000 doların altında olan Kanadalıların diş tedavilerinin masraflarını karşılamaya yardımcı oluyor. Program, geçen ay 18-64 yaş arasındaki kişileri de kapsayacak şekilde tamamen genişletildi.

Kanada Sağlık Bakanlığı, şu ana kadar 5,2 milyon kişinin sağlık sigortası kapsamına alındığını ancak bunların yalnızca yarısının, yani 2,2 milyon kişinin bakım aldığını belirtiyor.

Ward, bazı yeni hastaların beklenmedik faturalarla karşılaştığını, ülkenin bazı bölgelerinin ise randevu yoğunluğuna yetişmekte zorlandığını söyledi.

Yine de sağlayıcılar CBC News'e programın Kanadalılara çok ihtiyaç duydukları bakıma erişimi sağladığını ve programla ilgili sorunların düzeldiğini söyledi.

Eksik bilgi

Klinikler, ön izinleri, federal hükümetin programı yürütmek üzere sözleşme yaptığı sigorta sağlayıcısı Sun Life aracılığıyla sunuyor.

Ward, diş hekimliği ofislerinin bazen haftalarca veya aylarca yanıt beklediklerini ve Sun Life'ın ek belgelere ihtiyaç duyduğunun söylendiğini, bunun da süreci daha da yavaşlattığını söyledi.

Ward, "Birçok kişi kronların önceden onaylanmasını bekliyordu," dedi. "Gönderilen onayların sayısı çığ gibi arttı."

Kanada Sağlık Bakanlığı, ön onaylardaki ret ve gecikmelerin, beklenmedik şekilde çok sayıda eksik bilgi içeren başvuru da dahil olmak üzere çeşitli faktörlerden kaynaklandığını belirtti.

Ağız sağlığı hizmeti sağlayıcıları ayrıca CBC News'e gönderim yazılımında çok sayıda teknik sorun olduğunu ve bunların o zamandan beri büyük ölçüde çözüldüğünü söyledi.

Sağlık Kanada sözcüsü, sürecin kolaylaştırılması ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının başvuruları nasıl tamamlayacakları konusunda eğitilmesi için çalıştıklarını söyledi.

Ön onayların yüzde 80'i artık yedi iş günü içinde işleme alınıyor. Temel temizlik veya dolgu gibi taleplerin yüzde 90'ından fazlası ise ön onay gerektirmiyor.

Ancak Kanada Diş Hijyenistleri Derneği'nde mesleki uygulama yöneticisi olan Donna Wells, programın koruyucu bakımı daha iyi kapsaması gerektiğini söyledi.

Planda şu anda yetişkinlere yılda bir saatlik ölçeklendirme süresi ayrılıyor. Gençlere ise yalnızca 15 dakikalık ölçeklendirme süresi tanınıyor.

Wells, "Bunlar, bazıları için maddi bir engel teşkil ettiği için uzun yıllardır ağız sağlığı hizmeti alamayan hastalar." dedi.

Ek ölçeklendirme için yapılan ön izin başvurularının toplu olarak reddedildiğini söyledi.

Büyüme sancıları

Kanada Sağlık Bakanlığı, Haziran ayında genişletilen programa bir milyondan fazla Kanadalının kaydolduğunu ve bunlardan 94.980'inin diş bakımı aldığını bildirdi.

Ancak bu hasta akını ülkenin bazı bölgelerinde, örneğin Atlantik Kanada'da, bir yığılmaya yol açtı.

"Bu program harika, ancak sağlık hizmeti sağlayıcılarına yük bindiriyor," diyor Kuzey Sidney, NS'de diş asistanı ve Kanada Diş Asistanları Derneği başkan yardımcısı Natalie Marsh.

Kliniğinin 2026 baharı için randevu almaya başladığını söyledi.

"Uzun zamandır diş hekimine gitmemiş insanlarla karşılaşıyorsunuz. Bu yüzden yapılacak çok iş var," dedi.

'Ücretsiz' bir program değil

Sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastaların diş tedavilerinin ücretsiz olacağı izlenimine kapılmaya devam ettiklerini belirtti. Ancak program, kliniklere, genellikle ücretlerini belirlemek için kullandıkları eyalet ücret kılavuzlarından daha düşük bir oranda geri ödeme yapıyor.

Bu, diş hekimliği ofislerinin "fatura dengelemesi", yani işlemin fiyatı ile Ottawa'nın kendilerine ödeyeceği fiyat arasındaki farkı tahsil edebilmeleri anlamına geliyor.

Ward, "Birkaç hafta önce ofisimde çok üzgün bir adam vardı, çünkü kendisine yüzde 100 sigortalı oldukları söylenmişti." dedi.

Ward, yaşlılar da dahil olmak üzere hastaların her yıl yeniden başvuruda bulunmaları gerektiğini hatırlattı.

Ward, bu zorluklara rağmen genel olarak diş bakımı planının "çok iyi" bir çalışma ortamı sunduğunu söyledi. Bu görüş, diğer ağız sağlığı dernekleri tarafından da destekleniyor.

Ward, "Açıkçası ağızlarına baktırma imkânına asla sahip olamayacak birçok insan için bu büyük bir nimet oldu." dedi.

"Bu dikkat çekici," dedi. "Ve evet, bazı büyüme sancıları yaşanacak."