Annelik başarısızlıklarının ardından ulusal soruşturma duyuruldu

Sağlık Bakanı Wes Streeting, İngiltere'de doğum bakımı konusunda ulusal bir soruşturma başlatıldığını duyururken "Hemen harekete geçmeliyiz" dedi.

"Hızlı" soruşturma, ülkedeki en kötü performans gösteren doğum ve yenidoğan hizmetlerine acilen bakacak. Bunlar arasında Leeds, Sussex, Gloucester ve Mid ve South Essex yer alıyor.

Streeting, NHS vakıflarındaki bir dizi doğum skandalında bebeklerini kaybeden ebeveynlerle görüştü ve soruşturmanın "bu ailelerin gerçeği öğrenmelerini ve hak ettikleri sorumluluğu almalarını sağlayacağını" söyledi.

Bu yaz başlayacak ve 2025 Aralık ayında raporlanacak.

Pazartesi günü açıklama yapan Streeting, önlenebilir zararlara uğrayan ailelerden NHS adına özür diledi.

BBC News'in kapsamlı bir şekilde haber yaptığı Morecambe Bay, East Kent, Shrewsbury ve Telford ve Nottingham gibi bir dizi annelik skandalının ardından bu gelişme yaşandı.

Streeting, incelemenin annelik skandallarının kurbanlarını da kapsayacağını ve ailelere soruşturmanın nasıl yürütüleceği konusunda söz hakkı vereceğini söyledi.

"Hiçbir ebeveynin veya bebeğin bir daha asla hayal kırıklığına uğramamasını" sağlamak istediğini söyledi.

"Kadınlar ve bebekler için binlerce NHS ebesi, doğum uzmanı, doğum ve yenidoğan personelinden daha iyisini isteyen kimsenin olmadığını ve doğumların büyük çoğunluğunun güvenli ve sorunsuz geçtiğini biliyorum, ancak bir şeylerin ters gittiği açık," dedi.

"Geçtiğimiz yıl boyunca, hayatlarının en mutlu zamanı olması gereken zamanda bebeklerini kaybeden veya ciddi zararlar gören ülkenin dört bir yanından yaslı ailelerle tanıştım.

Streeting, "Yaşadıkları şeyler yıkıcıydı; derinden acı verici travma, kayıp ve temel şefkat eksikliği hikayeleri. Bunlar, asla olmaması gereken NHS doğum bakımındaki başarısızlıklardan kaynaklanıyordu" dedi.

"Konuşma cesaretleri şunu açıkça ortaya koydu: Harekete geçmeliyiz ve hemen şimdi harekete geçmeliyiz."

Soruşturma iki bölümden oluşacak. İlk bölüm, etkilenen ailelere mümkün olan en kısa sürede yanıtlar vermek için en endişe verici 10 doğum ve yenidoğan ünitesini acilen araştıracak. Bu ünitelerin kimliği henüz belirlenmedi.

İkincisi, doğum ve yenidoğan bakımına sistem genelinde bir bakış açısı getirecek ve geçmiş soruşturmalardan alınan dersleri bir araya getirerek her NHS doğum hizmetinde bakımı iyileştirmek için ulusal bir eylem seti oluşturacak.

Siyahi, Asyalı ve diğer yetersiz hizmet alan topluluklara yönelik bakımdaki eşitsizlikleri gidermek için bir ayrımcılık karşıtı program da planlanıyor.

Bu duyuru, son on yılda doğum bakımı konusunda ortaya çıkan bir dizi eleştirel raporun ardından geldi.

• Mart 2015'te yapılan bir araştırmada, 2004-2013 yılları arasında Morecambe Körfezi NHS Vakfı Üniversite Hastanelerinde annelerin ve bebeklerin gereksiz yere öldüğü tespit edildi . Raporda, yetersiz klinik beceriler, zayıf risk değerlendirmeleri ve vakaları gerektiği gibi araştırma ve ders çıkarma konusunda tekrarlanan başarısızlıkların olduğu işlevsiz bir kültürden bahsedildi.
• Mart 2022'de Shrewsbury ve Telford NHS Trust'taki hizmetlere yönelik yapılan bir araştırma, 200'den fazla anne ve bebeğin daha iyi bakımla hayatta kalabileceğini tespit etti.
• Daha sonra aynı yılın ekim ayında, Doğu Kent Hastaneleri Üniversitesi NHS güvenindeki doğum hizmetleriyle ilgili yapılan bir incelemede, uygun tedavi uygulanmış olsaydı en az 45 bebeğin hayatta kalabileceği ortaya çıktı.
• Nottingham Üniversitesi Hastaneleri NHS vakfı tarafından sağlanan doğum bakımı konusunda devam eden incelemenin , önümüzdeki yıl tamamlanması bekleniyor ve yaklaşık 2.500 vakanın incelenmesiyle şimdiye kadarki en büyüğü olması bekleniyor.
• Bu arada, Bakım Kalitesi Komisyonu müfettişleri tarafından 2024 yılında yapılan yıllık incelemede, denetlenen 131 birimden hiçbirinin güvenli bakım sağlama konusunda en yüksek olağanüstü puanı almadığı tespit edildi.
• Sussex, Leeds ve Oxford da dahil olmak üzere birçok bölgedeki aileler, doğum hizmetlerine ilişkin yerel soruşturmalar yapılmasını talep ediyor.

Bebek kaybı yardım kuruluşu Sands'in genel müdürü Dr. Clea Harmer, ulusal soruşturmanın "çok ihtiyaç duyulan ve uzun zamandır beklenen" bir şey olduğunu söyledi.

"Kalıcı sistemsel değişime" ihtiyaç olduğunu söyledi.

Etkilenen ailelerin birçoğunu temsil eden Irwin Mitchell avukatlık bürosundan Anne Kavanagh, skandalların "tümünün ulusal çapta köklü sorunlara işaret ettiğini" ve bu nedenle hükümetin duyurusunun memnuniyetle karşılandığını söyledi.

Ulusal soruşturmanın kararlı bir eylemle sonuçlanması gerektiğini belirten uzman, "Ne yazık ki önceki raporlardaki ve soruşturmalardaki birçok tavsiye tam olarak uygulanmadı ve hasta güvenliğini iyileştirmek ve hatalardan ders çıkarmak için önemli fırsatlar kaçırıldı" dedi.