65 Yaşında İş Tabanlı Sağlık Sigortanız Var mı? Hala Medicare'e Kaydolmak İsteyebilirsiniz

Alyne Diamond Ağustos 2023'te attan düşüp sırtını kırdığında, UnitedHealthcare aracılığıyla işveren tabanlı sağlık planı, Colorado, Aspen'deki acil bakımını karşıladı. Ayrıca, New York City'deki evine döndükten sonra ilgili ağrı yönetimi ve fizik tedaviyi de karşıladı. Faturaların toplamı 100.000 dolardan fazlaydı.

Şu anda 67 yaşında olan gayrimenkul avukatı o sırada Medicare'e hak kazanmıştı ancak kaydolmamıştı. Hala çalıştığı için işveren sağlık sigortası planının onu karşılayacağını düşünüyordu.

Bu yanlış anlaşılmanın mali sonuçları da oldu ve bugün de bunlarla uğraşmaya devam ediyor.

Binicilik kazasından bir yıldan fazla bir süre sonra Diamond, New York'taki bir restorana girerken bir basamağa takılıp düştükten sonra acil servise geri döndü. Yüzü kan içinde olan Diamond, birden fazla BT taraması yapan personel tarafından muayene edildi. Bu bakımın faturası: 12.000 dolar.

Ancak bu sefer sigorta kapsamı rutin değildi. Neredeyse tüm talepleri reddedildi.

Diamond oldukça yaygın bir kapsam sorunuyla karşı karşıya kaldı: Medicare'e hak kazandıklarında grup sağlık sigortası yaptıran kişiler, grup planlarının ödemeyi durdurması nedeniyle bazen kendilerini tıbbi faturalarının sorumluluğunu üstlenmiş buluyorlar.

Diamond, sigorta şirketinin tazminat ödemeyi neden reddettiğini öğrenmeden önce UnitedHealthcare'deki birkaç kişiyle iletişime geçti.

Diamond 2022'de 65 yaşına girdiğinde, Medicare - kendisinin haberi olmadan - talepleri için " birincil ödeyici " oldu, bu da yaşlı veya engelli kişiler için federal sağlık programının, diğer sigortacılar herhangi bir şey ödemeden önce tıbbi faturalarını karşılamada öncülük etmesi gerektiği anlamına geliyordu. (İkincil ödeyici olarak, Diamond'ın işveren politikası Medicare'in ödeyeceği miktarın %20'sini üstlendi.)

Diamond, 65 yaşına geldiğinde devlet sağlık sigortasına kaydolmuş olsaydı, o dönemde beklenmedik bir şekilde tıbbi masraflardan sorumlu kalmasına neden olacak mali açıdan tehlikeli bir durumdan kaçınabilirdi.

Reddedilen iddialarla ilgili soruşturma yaptıkça neler yaşandığını anlamaya başladı.

Diamond, UnitedHealthcare'in geçen yıl taleplerini denetlediğini ve belki de attan düştükten sonra pahalı tıbbi taleplerinin kırmızı alarm vermesi nedeniyle bakımı için uygunsuz ödeme yaptığını tespit ettiğini söyledi.

Sigorta şirketi sadece mevcut tazminatları ödemeyi durdurmakla kalmadı, aynı zamanda 65 yaşına girdiğinden bu yana geçen iki yılda sağlayıcılara ödediği on binlerce doları geri almak için harekete geçti. Bu sağlayıcılardan bazıları şimdi ondan ödeme talep ediyor.

"Korkunç," dedi. "Yaklaşık iki ay boyunca perişandım. 'Bütün bu insanlara ödeme yapmak için parayı nereden bulacağım? Emekliliğim gitti.' diye düşündüm."

Hatası kendisine 25.000 dolara mal oldu ve sağlayıcılar, Şubat ayında Medicare'e kaydolmadan önce aldığı bakım için UnitedHealthcare'in geri aldığı miktarları kendisine fatura etmeye devam ederse, maliyeti çok daha fazla olabilir.

UnitedHealthcare sözcüsü güvenlik endişelerini gerekçe göstererek resmi bir açıklama yapmayı reddetti.

Hasta savunucuları, Diamond gibi, grup sağlık sigortasına sahip oldukları için 65 yaşına geldiklerinde Medicare'e kaydolmalarına gerek olmadığını düşünen kişilerden sıklıkla duyduklarını söylüyor.

Bu varsayım, kendileri veya eşleri en az 20 çalışanı olan bir şirkette çalışıyorsa genellikle doğrudur. Bu durumda, işveren kapsamı birincil olarak kabul edilir ve kendileri veya eşleri orada çalışmaya devam ettiği sürece Medicare'e kaydolmayı geciktirebilirler.

Ancak birisi 20'den az çalışanı olan bir şirket aracılığıyla işveren kapsamına sahipse, Medicare genellikle 65 yaşına geldiğinde birincil ödeyici haline gelir . Diamond'ın ortağı olduğu gayrimenkul hukuku firmasının bir avuç çalışanı vardır.

Benzer şekilde, birisi 65 yaşından büyükse ve emekli sağlık sigortası varsa veya işinden ayrılıp, COBRA olarak da bilinen Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act kapsamında işveren kapsamını sürdürmeyi seçtiyse, Medicare önce öder. Bu sorun, 65 yaşından küçük olan ve bir engellilik nedeniyle Medicare'e hak kazanan kişiler için de ortaya çıkabilir. Bu durumlarda, kendileri veya aile üyeleri 100'den az çalışanı olan bir şirkette çalışıyorsa Medicare önce öder.

Bu gruplardaki kişiler, hak kazandıklarında Medicare'e kaydolmazlarsa, yıllarca tüm tıbbi faturalarından sorumlu olabilirler. (Ayrıca Medicare programına geç kaydoldukları için ceza ödemeleri de gerekebilir.)

New York merkezli ulusal hasta savunuculuğu örgütü Medicare Rights Center'ın başkanı Fred Riccardi, "Bu durum çok endişe verici ve şu anda duruma yönelik bir çözüm yok" dedi.

Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri yorum talebine yanıt vermedi.

Sigorta sorunları yaşayan insanlara yardım eden ve Diamond'a danışmanlık yapan New York'un Germantown şehrindeki avukat Mark Scherzer , bu sorunla karşılaşan kişilerden ayda birkaç kez telefon aldığını söylüyor.

"Şu anda sürekli gördüğüm şey, sigortacıların gidip doktordan parayı geri alması ve doktorun da parayı hastadan geri alması," dedi.

Maliyetli talepler, sigortacının kişinin teminatlarını incelemesine yol açabilir.

Medicare Rights Center'da eğitim ve federal politika alanında kıdemli danışman olan Casey Schwarz, bu büyük taleplerin "sigorta şirketlerinin radarına girdiğini" söyledi.

UnitedHealthcare, Diamond'ın binicilik kazasından sonra New York'ta tedavi eden bazı sağlayıcılardan 50.000 doların üzerinde tıbbi fatura tahsil etti. Şimdiye kadar onlara yaklaşık 25.000 dolar ödedi. Bazıları, Medicare'in ödeyeceği miktarı ödemesine izin vermeyi kabul etti.

Ancak daha fazla fatura gelebilir. New York yasalarına göre, sağlık planlarının talepler ödendikten sonra sağlayıcılardan ödemeleri geri almak için iki yılı ve sağlayıcıların hastalara tıbbi borç için dava açmak için üç yılı vardır. Yani, Diamond'a fatura kesilmesi için hala zaman olsa da, zaman sonunda tükenecektir.

Diamond, şirketinin sağlık planını ve diğer yardımları yöneten aracıyı ihmalkarlık nedeniyle dava etmeyi planlıyor.

Connecticut'taki Medicare Savunuculuğu Merkezi'nde kıdemli Medicare savunucusu olan Melanie Lambert, "Medicare ikincil ödeme kuralları temelde, Medicare'in birincil olması gerektiğini bilmediğiniz için kaydolmadıysanız, bunun sizin sorumluluğunuz olduğunu söylüyor" dedi.

Lambert, bu konuyu "birçok kez" gördüğünü söyledi. Bazı durumlarda, bir yararlanıcının bir işveren veya federal bir çalışan tarafından yanıltıldığını kanıtlayabilmesi durumunda, yardım veya özel bir kayıt dönemi almaya hak kazanabileceğini söyledi.

Ulusal Sigorta Komiserleri Birliği, Çalışma Bakanlığı'nın geçici sekreterine yazdığı 2023 tarihli bir mektupta , "COBRA planlarına, bireysel sağlık sigortasına ve diğer kapsam kaynaklarına sağduyulu bir kural uygulanmasını savundu: Medicare Bölüm B'ye hak kazanan ancak Medicare'e kayıtlı olmayanlar, Medicare dışı bir kapsam kaynağından ödedikleri faydaları kaybetmemelidir."

Çalışma Bakanlığı yorum talebine yanıt vermedi.

Eskiden insanlar Sosyal Güvenlik yardımlarını almaya başlardı ve 65 yaşına geldiklerinde otomatik olarak Medicare'e sahip olurlardı.

KFF Health News'i de bünyesinde barındıran sağlık bilgileri sunan kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan KFF'de Medicare Politikası Programı'nın kıdemli başkan yardımcısı ve yönetici direktörü olan Tricia Neuman, artık birçok kişi için Medicare'e kaydolmanın daha karmaşık olduğunu söyledi.

Neuman, "Daha fazla insan Sosyal Güvenlik'e ve Medicare'e başvurmayı erteledikçe, insanların hata yapma olasılığı artıyor ve bu hatalar maliyetli oluyor" dedi.

Kapsam uzmanları, sigortacıların, işverenlerin veya federal hükümetin, Medicare'e hak kazandıklarında sağlık planları arasındaki faydaların koordinasyonunu düzenleyen ödeme kurallarının nasıl değişebileceği konusunda insanları bilgilendirmeleri konusunda net bir gerekliliğin bulunmadığını söylüyor.

Bilgiler, hükümetin "Medicare & You" el kitabındaki bir çizelgede görünüyor, eğer birisi bunu aramayı biliyorsa. Ancak bulunması kolay değil.

Scherzer, basit bir çözümün insanların bu alanda karşılaştığı birçok sorunu çözebileceğini söyledi. Her sağlık planı kayıtlılarının yaşlarını bildiğine göre, neden 65 yaşına yaklaşan kişilere Medicare ile olası fayda koordinasyon sorunları hakkında bildirimde bulunmalarını zorunlu kılmıyorlar? "Çok basit ve çok açık."