Революция в медицинском образовании. Телехирургия способствует развитию, но не заменит традиционную хирургию.
- Телехирургия, возможность проводить операции удалённо, уже много лет привлекает внимание. Однако она вызывает серьёзные технические, юридические и этические вопросы.
- Проблемы с качеством интернет-соединения, отсутствие надлежащего контакта с пациентом и риск осложнений делают проведение удаленных хирургических операций крайне рискованным мероприятием.
- По мнению доктора медицинских наук Марека Завадского из Воеводской специализированной больницы во Вроцлаве, потенциал удаленной связи с роботами — это не обязательно футуристические процедуры, а скорее поддержка обучения менее опытных хирургов.
- Материал создан в сотрудничестве с Synektik
Якуб Стычиньски, Рынек Здровия: У вас дома хороший интернет? Потоковое воспроизведение фильмов зависает?
Доктор Марек Завадский, доктор медицинских наук, доктор философии, специалист по общей хирургии в Воеводской специализированной больнице во Вроцлаве: У меня неплохой, но, конечно, коварство неодушевлённых предметов способно преподнести нам сюрприз в самый неподходящий момент. Так, когда мне нужно выступить во время важной онлайн-встречи, мой интернет постоянно зависает.
Поэтому вы, вероятно, не доверили бы всю свою карьеру интернет-провайдеру и не рисковали бы получить уголовную ответственность?
Насколько я понимаю, вы имеете в виду возможность проведения операций удаленно.
Конечно.
Вопрос о дистанционных хирургических вмешательствах сложен, и дело не только в технических аспектах. Стоит вспомнить, что первая телехирургическая операция состоялась в 2001 году и была представлена как будущее медицины. Это была относительно простая операция — удаление желчного пузыря, — но она прошла успешно и без осложнений, несмотря на значительное расстояние между Нью-Йорком и Страсбургом. И это было почти четверть века назад.
Позднее аналогичные процедуры были реализованы, например, в Канаде, где расстояния между жителями разных регионов потребовали внедрения удалённых процедур. Однако в конечном итоге от этой идеи отказались, поскольку, помимо технических аспектов, возникли сложности с преодолением этических и правовых проблем.
Например?
Вопрос, который до сих пор остаётся нерешённым, — это разделение ответственности при дистанционной хирургии. То есть, кто возьмёт на себя ответственность в случае неудачи операции или возникновения серьёзных осложнений? Больница, врач, работающий удалённо, врач на месте, производитель робота, интернет-провайдер? Или, возможно, все они вместе и по отдельности? Это серьёзная проблема, учитывая, что мы ставим на карту здоровье, а иногда и жизнь человека.
Но существуют ситуации, в которых пациент, безусловно, мог бы пойти на риск. Например, если необходимо провести очень сложную операцию или если операцию нужно провести солдату на передовой, не подвергая риску опытного хирурга.
Ситуации действительно могут быть разными, хотя не всегда речь идёт о полностью удалённой процедуре. Технически возможно, чтобы два оператора управляли одним роботом: один в операционной, другой за сотни километров. Они могли бы совместно поддерживать, контролировать или помогать друг другу в особенно сложные моменты операции.
На что бы вы обратили внимание, прежде чем прибегнуть к телехирургии?
Организация операционной в больнице, где оперируют пациента, безусловно, имеет решающее значение. Я представляю себе ситуацию, когда я связан с больницей, находящейся в сотнях километров. Однако мне хотелось бы знать, есть ли в учреждении люди, которые в случае кровотечения или сбоя сети смогут взять на себя управление роботом или перевести его на традиционную процедуру. Мне нужно быть уверенным, что они справятся с такой ситуацией. С другой стороны, возникает вопрос: если на месте есть опытная команда, почему бы им самим не провести операцию?
Это сводит на нет саму суть проведения телехирургических операций.
Всё верно. Однако новаторы работают над решением таких ситуаций. В Польше команда профессора Збигнева Наврата исследовала возможности удалённого выполнения процедур. Тестовые соединения между пультом управления и роботом были установлены в городах Верхней Силезии с использованием стандартных коммерческих интернет-сетей. Оказалось, что параметры, предоставляемые интернет-провайдерами, существенно отличаются от фактических, которые достигают получателя, особенно в часы пик в середине дня.
Я видел эти исследования. Чем дольше длилась тестовая операция, тем больше было задержек сигнала и тем менее стабильным становилось соединение.
Это было бы крайне опасно, если бы оператор за пультом управления увидел нечто иное, чем то, что происходило в данный момент в операционной. Вместо того, чтобы помочь, это могло бы привести к дальнейшим проблемам.
Представьте себе самый критический момент, например, простатэктомии, когда операция проводится вблизи кровеносных сосудов, и одно неудачное движение может серьёзно повлиять на качество жизни пациента. И тут на экране появляется сообщение об ошибке подключения. Как должен отреагировать робот? Прототип робота с искусственным интеллектом из Забже разработан для завершения движения или, по крайней мере, для удаления инструментов из операционного поля.
Хирургия постоянно движется к стандартизации хирургических процедур. Если бы у нас действительно были части операции, которые мог бы выполнить робот, или если бы робот мог реагировать на потерю связи, это было бы отличным решением. Однако, пожалуйста, помните, что жизнь сложнее теории, и не всё можно спланировать.
Существуют различные виды операций, различные опухоли и анатомические аномалии. В случае кровотечения из-за разрыва кровеносного сосуда в области таза пациент может умереть в течение 2–3 минут. Опять же, в такой ситуации я бы ожидал, что кто-то в операционной возьмёт ситуацию под контроль и решит проблему до того, как произойдёт трагедия. Однако это всё ещё технические и организационные вопросы, и есть ещё один важный аспект.
Этично?
Вот и всё. Процесс лечения — это не только операция. Хирург должен осмотреть пациента заранее, обсудить план лечения и ответить на любые вопросы. Затем он проводит операцию в составе своей команды, вместе с анестезиологами и медсестрами, с которыми они работают ежедневно и понимают друг друга с полуслова. Оперирующий хирург также обязан заботиться о пациенте после операции. Я не могу представить себе ситуацию, когда пациент после операции не может связаться с врачом, которому он ранее доверил своё здоровье.
Это также создаёт риски для персонала больницы. Например, вздутие живота или аритмия у пациента после операции на кишечнике — казалось бы, незначительные симптомы, но для опытного хирурга они могут быть первым признаком необходимости диагностики возможных осложнений со стороны органов брюшной полости. Хирург не должен находиться за сотни километров от больницы. И даже если специалисту необходимо приехать, у пациента должна быть возможность поговорить с другим врачом, который участвовал в процессе лечения с самого начала.
Вероятно, именно поэтому хирургическое сообщество всё чаще открыто критикует феномен «эксцизионных хирургов» – наёмных хирургов, проводящих операции в различных больницах. Профессор Пётр Хлоста, заведующий кафедрой и клиникой урологии Медицинского колледжа Ягеллонского университета в Кракове, рассказал о них. Суть в том, что наёмные хирурги оставляют пациента на попечение местного медицинского персонала, который понятия не имеет, что именно было сделано и какие могут быть осложнения. Телехирургия, несомненно, усугубит это явление, и необходимо принять меры для его пресечения.
Да, ситуация, когда хирург покидает больницу после операции, крайне неприятна. Это означает, что пациентом занимаются врачи, не принимавшие участия в операции и не имеющие полного представления о ситуации. Даже, казалось бы, незначительные детали могут иметь решающее значение.
Упомянутые вами риски свидетельствуют о том, что телехирургию можно применять только в особо сложных случаях или в экстренных ситуациях.
Более того. На мой взгляд, это ещё и идеальный инструмент для хирургической подготовки. Сейчас хирурги получают сертификаты, подтверждающие их навыки работы с медицинским роботом, проходят обучение на симуляторах и в учебных центрах. Затем они наблюдают за процедурами, а затем проводят свои первые операции под руководством опытного оператора. На этом обучение заканчивается.
И всё же, как и в любом другом виде деятельности — будь то езда на велосипеде или плавание, — навыки и мастерство со временем совершенствуются. Когда оператор робота остаётся один, он самостоятельно выполняет пятую, десятую или тридцатую операцию.
Речь идёт о кривой обучения. Можно с уверенностью предположить, что хирургу требуется определённое количество операций, чтобы достичь экспертного уровня. Данные на этот счёт разнятся – предположим, речь идёт о первых 70–100 независимых операциях. Поэтому эти начальные операции несколько «неоптимальны» и могут занять больше времени. Но это можно изменить. Например, опытный хирург может удалённо присоединиться к 10-й, 20-й или 30-й операции и оказать поддержку менее опытному хирургу. Это позволит ему гораздо быстрее достичь экспертного уровня.
Как это будет выглядеть?
Уже существуют технические решения, благодаря которым опытный хирург-наставник может связаться с другой удаленной больницей и контролировать ход операции, например, отмечать определенные точки на экране оператора, размещать цифровые индикаторы и, конечно же, общаться голосом, при этом имея независимый обзор операционного поля.
С точки зрения обучения это отличное решение. Имейте в виду, что хирурги обычно очень занятые люди. Когда меня лично просят руководить операциями, например, в Варшаве, весь процесс иногда занимает три дня. Мне приходится ехать из Вроцлава, участвовать в операциях день-два, а затем возвращаться в больницу. Благодаря телехирургии я мог бы провести всего два-три часа, удалённо руководя операцией, прежде чем вернуться к своим повседневным обязанностям. Это решение обладает большим потенциалом и обещает значительно улучшить подготовку молодых хирургов.
Возможно, еще слишком рано говорить о полномасштабном дистанционном лечении, но направление обучения определенно стоит изучить сегодня.
Материал создан в сотрудничестве с Synektik
Напишите автору: [email protected]
Материалы, защищенные авторским правом - правила перепечатки указаны в правилах .
rynekzdrowia
