Prof. Banasiewicz sobre a cirurgia polonesa: continuamos em um sistema de uma era diferente
- Temos muitos departamentos de cirurgia geral. Com os atuais níveis de pessoal, muitos deles operam com pessoal mínimo, o que não é bom para os pacientes, afirma o Prof. Tomasz Banasiewicz, do Conselho Principal do TChP.
- Não há nenhuma agência no Ministério da Saúde que analise ideias locais ou regionais para melhorar a organização da cirurgia e desenvolver as melhores e mais comprovadas - ele diz.
- Chegamos a um acordo com o Ministério, diz ele, sobre o realinhamento dos preços dos procedimentos de cirurgia geral. Este é um dos tópicos de discussão anunciados durante o 72º Congresso da Associação de Cirurgiões Poloneses.
- Como ressalta o professor Banasiewicz, a programação do Congresso também incluirá questões como pré-reabilitação, tratamento nutricional do paciente e antibioticoterapia em infecções de feridas pós-operatórias.
- - Os resultados do nosso trabalho também dependem significativamente da estratégia de tratamento médico geral - ele explica e esclarece, por exemplo, a importância da antibioticoterapia moderna no tratamento de pacientes cirúrgicos.
Conversamos com o Prof. Tomasz Banasiewicz, Chefe do Departamento e Clínica de Cirurgia Oncológica Geral, Endócrina e Gastroenterológica da Universidade de Ciências Médicas K. Marcinkowski em Poznań, sobre os desafios sistêmicos enfrentados pela cirurgia polonesa.
Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Estamos falando a menos de três meses do 72º Congresso da Associação de Cirurgiões Poloneses. Quais são os desafios que a cirurgia polonesa enfrenta?
Prof. Tomasz Banasiewicz, MD, PhD: Há muitas, mas principalmente questões organizacionais, porque nesse aspecto ainda estamos em um estágio de uma era diferente. Sim, damos ênfase ao equipamento dos departamentos cirúrgicos, mas esse é apenas um aspecto da modernidade.
A estrutura sistêmica dos departamentos cirúrgicos do país, especialmente em nível distrital, não pode ser chamada de moderna. Devo enfatizar desde já que trabalhei em hospitais distritais e valorizo muito o trabalho dessas unidades. No entanto, acredito, e acredito que compartilho a opinião de muitos colegas da Associação de Cirurgiões Poloneses, que temos departamentos de cirurgia geral em excesso. Considerando os atuais níveis de pessoal, muitos deles operam com níveis mínimos de pessoal, o que não é bom para os pacientes.
Vale a pena considerar a substituição de alguns departamentos cirúrgicos 24 horas por departamentos de cirurgia eletiva ou no mesmo dia. Este é um desafio organizacional que, se superado, permitirá gastos mais eficientes. Enfrentá-lo também permitiria a consolidação dos departamentos cirúrgicos em unidades mais bem equipadas, otimizaria a utilização da equipe e melhoraria a segurança dos pacientes. Refiro-me à consolidação de departamentos onde as distâncias entre os hospitais são curtas. Nem todos os hospitais distritais são obrigados a ter um departamento cirúrgico.
Também carecemos de uma base de referência real para nossos centros. Isso significa que os departamentos cirúrgicos especializados são obrigados a aceitar todos os pacientes que necessitam de atendimento cirúrgico e que se apresentam no pronto-socorro ou na sala de internação hospitalar. Isso leva a uma situação em que as clínicas cirúrgicas em hospitais gerais, como o que dirijo, não têm controle total sobre suas operações. Essa abordagem está tendo um impacto negativo em todo o país, pois, com tudo o mais acontecendo, não conseguimos criar recursos para centros especializados.
Para ilustrar, usando a clínica que administro como exemplo, hospitais menos especializados esperam que ajudemos pacientes difíceis. No entanto, nosso centro cirúrgico não nos permite atender a todos que nos solicitam ou internar todos os pacientes de outro hospital, porque, ao mesmo tempo, estamos tratando casos simples, como apendicite, que chegam até nós do pronto-socorro. Isso cria situações em que cirurgiões de hospitais de nível inferior, com menos experiência e recursos, são deixados sozinhos para lidar com pacientes difíceis.
Precisamos, portanto, estabelecer centros de referência regionais e perfilados que recebam pacientes cirúrgicos difíceis em áreas específicas.
Outro problema sistêmico está relacionado ao modelo atual de pagamento pelo procedimento, em vez do resultado para o paciente. Essa falta de solução leva a uma situação em que alguns centros cirúrgicos optam por procedimentos com bons preços, recebem o pagamento, mas relutam em lidar com complicações no paciente operado.
A modernidade na cirurgia é comumente associada à robótica, laparoscopia – menos invasividade...
Sim, mas a organização é a base. É ruim quando — e é isso que acontece em hospitais — cirurgiões se debruçam sobre os prontuários dos pacientes em vez de fazer aquilo para o qual foram treinados e educados.
Fizemos pesquisas. É impressionante. Cirurgiões dedicam até 30% do seu tempo de trabalho a tarefas administrativas. Isso envolve, entre outras coisas, a elaboração de diversos relatórios de tratamento de pacientes, incluindo aqueles para instituições centrais, com base em dados retrospectivos extraídos do computador. Os métodos de acompanhamento de pacientes não mudaram muito ao longo dos anos.
Costumo perguntar durante as discussões: o que impede os médicos de eliminar parte da papelada, pedindo aos pacientes que preencham um questionário online em casa antes da internação, fornecendo seus dados pessoais e informações de saúde? Esses dados deveriam então ser "baixados" para o sistema de TI. Isso economizaria muito tempo aos cirurgiões.
Indo mais além, não vejo razão racional para que não seja possível criar um sistema em que os pacientes recebam um código QR que, quando inserido em uma tira, seria uma "chave" para acessar dados em todos os pontos do hospital, incluindo, por exemplo, alertas sobre o alto risco de transmissão de patógenos alarmantes caso o paciente tenha relatado múltiplas hospitalizações recentes. O paciente ouvirá então uma mensagem no corredor: "Aguarde, encontraremos uma área de isolamento". Isso economiza dinheiro (prevenção de infecções hospitalares!) e permite a prática da medicina moderna, eliminando a necessidade de um cirurgião e, ao mesmo tempo, ganhando tempo para cuidar de outro paciente.
Iniciar soluções como as que você mencionou é uma questão dos hospitais ou do Ministério da Saúde?
Há dez anos, com um grupo de entusiastas — médicos e especialistas em TI — implementamos o aplicativo de telemedicina iwound para monitorar pacientes cirúrgicos na clínica, com base em nosso próprio projeto de desenvolvimento. Funciona. Os pacientes recebem o aplicativo em seus celulares quando são qualificados para a cirurgia. Eles mantêm contato remoto com o hospital, podem fazer perguntas e enviar fotos. O aplicativo é gerenciado por estudantes de medicina.
Durante a COVID, quando o acesso às clínicas era significativamente limitado, enviei e-mails a instituições importantes, propondo transformar um aplicativo comprovado em um projeto maior que ajudasse a todos. Propus, enquanto as clínicas estavam fechadas e o acesso aos médicos era limitado, que o aplicativo fosse totalmente pronto para uso. É difícil de acreditar, mas não recebi uma única resposta. Sinto que nos falta uma agência ministerial que analise as boas ideias locais e regionais para aprimorar a organização e desenvolver as melhores e mais comprovadas.
Há mais de um ano, a Associação Polonesa de Cirurgiões protestou veementemente contra a redução de preços para certos procedimentos de cirurgia geral, incluindo câncer colorretal. Um grupo de trabalho foi criado no Ministério da Saúde, composto por médicos e especialistas da AOTMiT. Chegou-se a um consenso?
Foi uma experiência interessante. Para minha surpresa, nos conectamos. Nos primeiros três meses, aprendemos a nos comunicar para superar a sensação de que o outro lado era "o bandido". Então, aos poucos, começamos a entender a discrepância nos preços dos procedimentos e as razões por trás disso. O AOTMiT trabalha com dados fornecidos por hospitais. Mostrou que, para um paciente típico submetido a uma cirurgia de câncer de cólon, um fisioterapeuta gasta 7 minutos e custa 4 zlotys. E descobertas semelhantes se seguiram.
Durante o próximo 72º Congresso da Associação de Cirurgiões Poloneses, em Varsóvia, de 22 a 25 de outubro, apresentaremos um regulamento do Ministro da Saúde que realinha os preços, em linha com o que desenvolvemos em nosso grupo de trabalho. Ele cobre o custo do procedimento em um nível aceitável, com base em fatores de correção. Essas restrições se aplicam ao número de procedimentos realizados no centro. Os centros que realizam um grande número de procedimentos, garantindo a mais alta qualidade, receberão os maiores valores.
Estamos a caminho de estabelecer um preço para um procedimento separado: a ressecção endoscópica precoce radical de lesões cancerígenas submucosas no cólon. O problema é que o preço da colonoscopia é muito baixo, não cobre o custo do equipamento e o procedimento cirúrgico é relativamente alto. Em vez disso, propomos um procedimento com boa relação custo-benefício, mais seguro para os pacientes e menos invasivo.
O que vem por aí para o programa de especialização em cirurgia geral? Até o momento, as mudanças foram mínimas. Este tópico é de grande interesse para os residentes.
Sim, discutiremos isso também no Congresso. Tenho a impressão de que o trabalho significativo que fizemos no TChP para aprimorar nossos programas de especialização foi em vão. No entanto, temos motivos para acreditar que o ministério dará sinal verde para novas mudanças.
Queremos nos esforçar para tornar o programa de especialização mais realista em seus aspectos práticos, incluindo a implementação de treinamento prático em simuladores de alta fidelidade. Há também alguns absurdos que precisam ser superados, como a alocação de vagas para o curso introdutório de cirurgia para que jovens médicos possam concluí-lo no primeiro ano de especialização, e não mais tarde.
O programa do Congresso incluiu tópicos médicos que vão além do escopo da cirurgia. Por que eles foram considerados tão importantes para serem apresentados no Congresso?
Isso decorre do conhecimento óbvio de que os resultados do nosso trabalho também dependem significativamente da estratégia geral de tratamento médico. Isso inclui questões relacionadas à pós-reabilitação, terapia nutricional do paciente, antibioticoterapia e tratamento de infecções de feridas pós-operatórias.
No Congresso de outubro, terei o prazer de apresentar, como representante do Grupo de Trabalho Europeu de Especialistas, uma nova proposta para uma classificação prática e clínica das complicações do sítio cirúrgico, que visa aprimorar o manejo da intervenção precoce. Esta proposta será a primeira a ser apresentada na Europa Central.
Um relatório publicado na revista The Lancet indica que, até 2050, mais pessoas em todo o mundo morrerão de bactérias resistentes a antibióticos do que de câncer. Na Polônia, das dezenas de milhares de pacientes com as complicações mais graves, metade morre de infecções no local da cirurgia. O número de bactérias resistentes a antibióticos está aumentando e, infelizmente, estamos causando muitos danos com a antibioticoterapia precipitada.
Então a resistência aos antibióticos é atualmente um dos sérios desafios também na cirurgia?
Sim. A classificação acima visa auxiliar no desenvolvimento de estratégias de tratamento com antibióticos para infecções de feridas pós-operatórias. Infelizmente, usamos antibióticos de forma inadequada em todo o mundo, não apenas como cirurgiões. Há situações em que os usamos desnecessariamente, tarde demais, em doses inadequadas, por um período de tempo muito curto ou com medicamentos selecionados de forma inadequada. Tudo isso contribui para o desenvolvimento de resistência a antibióticos por cepas bacterianas subsequentes.
O uso empírico de antibióticos dependia, até então, em grande parte da experiência do cirurgião. Agora, esse uso empírico também incluirá a consideração do comitê de infecção do hospital, que analisa continuamente as bactérias presentes no hospital e em quais condições. Em nosso hospital, temos um guia, um manual, atualizado a cada três meses.
Se o tratamento com antibióticos for ineficaz após 2 a 3 dias, especialmente em infecções graves, como infecções intra-abdominais pós-operatórias, é necessário administrar um antibiótico de um grupo moderno, como o disponível em nosso país, a ervaciclina. A maior vantagem dos antibióticos modernos, armazenados nas prateleiras dos hospitais para emergências, é, obviamente, que são moléculas às quais as bactérias ainda não desenvolveram resistência, mas também possuem parâmetros específicos quanto aos mecanismos seletivos de ação, penetração tecidual, secreção e perfil de segurança.
Entretanto, para usar antibióticos modernos de forma eficaz e administrá-los no momento certo, é necessário realizar testes em um paciente específico.
Então, na terapia com antibióticos também podemos falar sobre "adaptar o tratamento" às necessidades do paciente?
Em certo sentido, sim. E esta é uma abordagem "sob medida" que pode ser mais eficaz, mas para que isso aconteça, é necessário realizar um antibiograma estendido. Se quisermos usar antibióticos modernos para indicações específicas, precisamos pensar com antecedência. A coleta de uma cultura padrão nos permite ter certeza, dois ou três dias após o início da antibioticoterapia, se os antibióticos de primeira linha funcionarão. No entanto, a chave é saber desde já se, e qual, antibiótico moderno de último recurso pode ser usado, se necessário.
Portanto, em cirurgia, adaptar a antibioticoterapia significa considerar a estratégia de manejo de infecções de feridas pós-operatórias desde o início da terapia e solicitar exames microbiológicos para cultura, seguindo o princípio: quanto mais precisa a pergunta, mais precisa a resposta. Por exemplo, se fluido peritoneal infectado foi coletado, vale a pena considerar o teste para evraciclina, pois ela pode ser usada conforme indicado.
Daí a recomendação de introduzir antibióticos modernos nos antibiogramas padrão. É claro que não os prescrevemos empiricamente; são medicamentos caros, considerando os custos hospitalares, mas também são inestimáveis, pois os usamos como última linha de defesa.
Você também mencionou a pré-habilitação ao discutir as questões que serão discutidas no Congresso, em relação ao apoio ao trabalho dos cirurgiões. O que há de novo nessa área?
Demonstraremos um modelo de apoio à pré-habilitação, ou preparação do paciente para a cirurgia, na minha clínica e na clínica ortopédica. Neste modelo, o reabilitador, utilizando uma pulseira de monitoramento, obtém informações online sobre a adesão do paciente às recomendações, incluindo a atividade física. Enfatizaremos um aspecto importante: a pré-habilitação se traduz em resultados cirúrgicos, mas não é um procedimento que sobrecarregue o cirurgião.
Gostaríamos de pedir uma confirmação. Professor, o senhor pretende se candidatar à presidência da Sociedade Polonesa de Cirurgiões? A eleição ocorrerá durante o próximo Congresso.
Sim, eu decidi. Minha candidatura foi anunciada oficialmente durante a última reunião do conselho do TChP.
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rynekzdrowia
