Therapieën met een beperkte tijdsduur. "De groep die deze behandeling krijgt, lijkt te klein."

• Tijdgebonden therapieën moeten worden gebruikt door patiënten met chronische lymfatische leukemie met een goede prognose, evenals door jongere patiënten en door patiënten die zich zorgen maken over de toxiciteit die gepaard gaat met continue behandeling, zegt prof. Krzysztof Giannopoulos
• Wat de positieve aspecten van deze therapieën voor het systeem betreft, werd in het geval van de behandeling met venetoclax en obinutuzumab een financieel voordeel aangetoond na 80 weken therapie, en in het geval van de behandeling met venetoclax en ibrutinib - na 120 weken therapie - verklaart
• In Polen kiezen artsen nog steeds vaker voor een doorlopende behandeling, omdat die makkelijker te starten is dan een therapie met een beperkte tijdsduur en de patiënt niet zo vaak naar de kliniek hoeft te komen, benadrukt hij.
• Dit zal gevolgen hebben, want als hematologen nu niet elke week patiënten zien die een therapie met een beperkte geldigheidsduur krijgen, zullen ze over een paar jaar veel meer patiënten zien, voegt hij toe.

"Als we het hebben over tijdsgebonden therapieën voor chronische lymfatische leukemie (CLL) , dan denk je meteen aan de keuze. Iedereen geeft de voorkeur aan een kortere behandeling in plaats van een langere. De zaak is echter veel ingewikkelder, omdat de keuze voor de te kiezen therapie veel factoren met zich meebrengt", zegt prof. Krzysztof Giannopoulos , voorzitter van de Poolse Vereniging van Hematologen en Transfusiegeneeskunde.

Zoals hij uitlegt, richten artsen zich ten eerste op de effectiviteit van de behandeling in specifieke prognostische groepen, rekening houdend met de moleculaire veranderingen die zich bij de patiënt voordoen. Ten tweede houden ze rekening met de voorkeuren van de patiënt en de logistiek van de toediening van de therapie. Ten derde spelen comorbiditeiten en mogelijke complicaties van de therapie een belangrijke rol bij de besluitvorming – het veiligheidsprofiel van de behandeling moet individueel op elke patiënt worden afgestemd.

"Er blijft een systemisch element, dat uiteraard belangrijk is voor de maatschappij, maar in de praktijk heeft het geen doorslaggevende impact. De vraag hoeveel een behandeling het systeem zal kosten, is niet het eerste waar een arts, laat staan een patiënt, over nadenkt. Artsen willen een moderne en effectieve behandeling, patiënten willen hetzelfde, en ze hopen ook dat de therapie goed wordt verdragen. Een systemisch perspectief is echter noodzakelijk voor degenen die beslissingen nemen over vergoedingen", aldus de expert.

Zoals hij benadrukt, is het in deze context belangrijk om rekening te houden met de toenemende behandelkosten en het "sneeuwbaleffect" naarmate het aantal patiënten toeneemt . En hun aantal groeit niet alleen door nieuwe gevallen, maar ook doordat patiënten effectiever worden behandeld en langer leven.

"Een voorbeeld van deze kostenaccumulatie is de eerste gerichte therapie voor chronische myeloïde leukemie, die ooit een derde van de totale hematologiekosten opslokte. Hoewel het destijds om een relatief zeldzame ziekte ging, is chronische lymfatische leukemie dat niet . Daarom moeten de financiële gevolgen zeker in aanmerking worden genomen", benadrukt professor Giannopoulos.

Wie komt in aanmerking voor therapieën met een beperkte duur?

Hij wijst er ook op dat een recente publicatie in JHPOR (Journal of Health Policy & Outcomes Research) deze kwestie aan de orde stelde. Hierin werden de kosten van de behandeling van patiënten met recent gediagnosticeerde chronische lymfatische leukemie geanalyseerd en werd de aanzienlijke lastenverlichting aangetoond die tijdgebonden therapieën de zorgverzekeraars kunnen bieden.

"Het is echter belangrijk om te weten dat niet alle CLL-patiënten ze ooit zullen krijgen . Tijdgebonden therapieën kunnen continue therapieën vervangen, vooral in groepen patiënten met een goede prognose . Bij CLL heeft een derde van de patiënten een gunstige prognose, en onderzoek toont aan dat tijdgebonden therapieën in deze groep de eerste keuze zijn", aldus de expert.

" Ze kunnen ook worden overwogen voor patiënten die zich zorgen maken over continue therapie vanwege cumulatieve toxiciteit . Deze zorgen zijn terecht, aangezien zelfs de beste doelgerichte therapieën, zelfs bij jarenlang gebruik, niet zonder gevolgen zijn. Jongere patiënten zouden ook baat moeten hebben bij therapieën met een beperkte duur , omdat het bijvoorbeeld moeilijk is om een 40-jarige in aanmerking te laten komen voor continue behandeling wanneer de levensverwachting van mannen de 80 nadert", betoogt professor Giannopoulos.

"In Polen gebruiken we ze te weinig"

De voorzitter van PTHiT merkt ook op dat artsen nog steeds de voorkeur geven aan continue therapieën. Deze worden vanaf het begin in de gewenste dosering toegediend, wat betekent dat er geen problemen zijn met het starten en voortzetten van de behandeling, hoewel er mogelijk aanpassingen nodig zijn, bijvoorbeeld vanwege toxiciteit.

De professor legt uit dat tijdsgebonden therapieën op hun beurt het gebruik van twee geneesmiddelen inhouden. De ene is de BCL2-antagonist venetoclax, en de andere is ofwel een monoklonaal antilichaam (obinutuzumab in eerste lijn, rituximab in tweede lijn) ofwel een BTK-remmer (ibrutinib). Er zijn dus drie tijdsgebonden therapieën beschikbaar: in eerste lijn venetoclax met obinutuzumab of venetoclax met ibrutinib, en bij recidief venetoclax met rituximab.

Het starten van een tijdsgebonden behandeling is niet zo eenvoudig als het starten van een continue behandeling. Bij behandeling met venetoclax en obinutuzumab begint de eerstelijnsbehandeling met intraveneuze infusen van het monoklonale antilichaam. De eerste infusie wordt verdeeld over twee dagen, waarna de patiënt wekelijks en vervolgens maandelijks infusen krijgt, tot maximaal zes cycli. Orale venetoclaxtherapie wordt gelijktijdig gedurende een jaar voortgezet, somt hij op.

"Dit toont aan dat een behandeling met een beperkte duur in eerste instantie een grotere betrokkenheid van het therapeutische team vereist dan een continue behandeling. De voordelen blijven echter de effectiviteit en efficiëntie van de therapie, dus dit probleem moet holistisch worden benaderd ", aldus professor Giannopoulos.

Hij benadrukt dat patiënten aan het begin van de behandeling geïnformeerd moeten worden over de noodzaak van frequentere bezoeken, maar met de verwachting de behandeling binnen een bepaalde termijn af te ronden. Ze moeten er ook op gewezen worden dat ze geen risico lopen op toxiciteit door de therapie en dat, wat de effectiviteit betreft, minimale uitroeiing van de resterende ziekte zeer gebruikelijk is.

"Bij behandeling met venetoclax en ibrutinib begint de behandeling met drie cycli ibrutinib, gevolgd door wekelijks venetoclax gedurende vijf weken. De patiënt moet daarom gedurende iets meer dan een maand eenmaal per week terugkomen naar het centrum totdat de streefdosis is bereikt. De behandeling wordt vervolgens voortgezet met twee orale medicijnen. De volledige therapie duurt 15 maanden. Het begin is ook wat ingewikkelder, maar op de lange termijn heeft de patiënt geen behandeling meer nodig omdat hij of zij in diepe remissie is", legt de expert uit.

Een aanzienlijke verlichting voor de betaler. Maar niet alleen dat.

Zoals hij zegt, als het gaat om de positieve aspecten voor het systeem, werd in het geval van de behandeling met venetoclax plus obinutuzumab een financieel voordeel aangetoond na 80 weken therapie, en in het geval van de behandeling met venetoclax plus ibrutinib na 120 weken therapie .

" Alles wat na deze tijd gebeurt, kan als positief worden beschouwd, omdat de betaler vanaf dat moment niet meer zoveel geld hoeft uit te geven aan continue therapie als anders het geval zou zijn geweest. Dit is een belangrijk argument voor toezichthouders, ook wat betreft budgetplanning. Daarom lijkt het erop dat latere, tijdsgebonden therapieën, waaronder een nieuwe BTK-remmer of een nieuwe BCL2-antagonist, die momenteel in registratiestudies zijn, systematisch de voorkeur zullen krijgen", aldus professor Giannopoulos.

Hij voegt eraan toe dat de JHPOR-publicatie ook benadrukt dat het aantal patiënten met CLL toeneemt, en hoewel continue behandeling aanvankelijk gemakkelijker is, zal er met de groeiende populatie patiënten die continue behandeling nodig hebben, een aanzienlijk probleem ontstaan. Het zal alleen wel wat vertraging oplopen.

- Als hematologen nu niet elke week patiënten aannemen met tijdsgebonden therapieën, zullen ze over een paar jaar een veelvoud aan patiënten aannemen, aldus de professor.

- Veel patiënten met CLL kunnen baat hebben bij therapieën met een beperkte duur, maar in Polen lijkt de groep die zo'n behandeling krijgt, vooralsnog te klein, benadrukt hij.