KFF Health News 'What the Health?': Buon 60° compleanno, Medicare e Medicaid!

[ Nota dell'editore: questa trascrizione è stata generata utilizzando sia un software di trascrizione che un tocco umano. È stata modificata per migliorarne lo stile e la chiarezza.]

Julie Rovner: Ciao e benvenuti a questa puntata speciale di "What the Health?". Sono Julie Rovner, corrispondente capo da Washington per KFF Health News, e di solito sono in compagnia di alcuni dei migliori e più brillanti giornalisti sanitari di Washington. Ma questa settimana abbiamo qualcosa di speciale per voi. È una puntata che celebra il 60° anniversario di Medicare e Medicaid, i due programmi sanitari governativi che hanno ampiamente plasmato il modo in cui gli Stati Uniti pagano e forniscono assistenza sanitaria negli ultimi cinquant'anni. Per raccontarci la storia, ho incontrato due dei miei esperti preferiti in materia, il professore Jonathan Oberlander dell'Università della Carolina del Nord e Sara Rosenbaum della George Washington University. Ecco le mie chiacchierate, a partire da quella con Jonathan Oberlander su Medicare.

Sono davvero lieto di dare il benvenuto a Jonathan Oberlander al podcast. È professore di medicina sociale, professore di politica e gestione sanitaria e professore associato di scienze politiche presso la Facoltà di Medicina dell'Università della Carolina del Nord a Chapel Hill, nonché uno dei massimi esperti nazionali di Medicare. John, benvenuto a "What the Health?"

Jonathan Oberlander: È bello vederti, Julie.

Rovner: Quindi Medicare, almeno per me, rimane il più grande paradosso nel paradosso che è il sistema sanitario statunitense. È allo stesso tempo così popolare e così intoccabile da essere considerato il terzo binario della politica, eppure, in fondo, è un beneficio dolorosamente obsoleto e misero che, nonostante tutto, rischia regolarmente di fallire. Come siamo arrivati ​​a questo punto?

Oberlander: Wow. Parliamo un attimo dei benefici. E credo che una delle cose che possiamo dire di Medicare nel 2025, mentre celebriamo questo 60° anniversario, è che porta ancora l'impronta di Medicare del 1965. E quando Medicare fu concepito come programma – e l'idea risale ai primi anni '50 – non era visto come un beneficio completo. Era destinato a coprire i costi più importanti dell'assistenza medica, i costi delle cure acute. E quindi, quando fu promulgato nel 1965, i benefici erano incompleti.

E il problema è che, come sapete bene, non sono stati aggiunti poi così tanti. E qui abbiamo, lo sappiamo tutti, che invecchiando, generalmente non diventiamo più sani. Vorrei che fosse vero, ma non lo è. E le persone anziane affrontano ogni genere di problemi medici complessi e hanno molte esigenze mediche, eppure i benefici di Medicare sono molto limitati, così limitati che in realtà una percentuale molto piccola di beneficiari di Medicare ha solo Medicare. La maggior parte dei beneficiari di Medicare ha Medicare più qualcos'altro, e questo potrebbe essere un piano privato individuale che acquistano, chiamato piano Medigap, o forse un numero sempre minore di persone ha un'assicurazione sanitaria per pensionati che integra Medicare. Alcuni beneficiari di Medicare a basso reddito hanno Medicaid oltre a Medicare, e hanno doppia idoneità. E alcuni beneficiari di Medicare hanno benefici aggiuntivi attraverso il programma Medicare Advantage, di cui sono sicuro che avremo molto da dire. Quindi, il punto è che Medicare è cresciuto. Circa 70 milioni di americani dipendono da Medicare. Ma il pacchetto di prestazioni – con alcune eccezioni intermittenti ma significative, come l'aggiunta dei farmaci da prescrizione per pazienti ambulatoriali nel 2006 – non ha davvero tenuto il passo.

Rovner: Torniamo all'inizio. Qual era il problema che Medicare si proponeva di risolvere?

Oberlander: Beh, era sia un problema sostanziale che un problema politico. Le origini di Medicare affondano nelle ceneri, nel fallimento, delle proposte dell'amministrazione Truman per un'assicurazione sanitaria nazionale durante la metà e la fine degli anni '40. E dopo aver perso ripetutamente, i riformatori sanitari decisero che avevano bisogno di una nuova strategia. Così, invece di un'assicurazione sanitaria nazionale, quella che oggi chiameremmo a pagatore unico, un programma gestito dal governo federale per tutti, ridussero le loro ambizioni inizialmente a una semplice assicurazione ospedaliera, 60 giorni di assicurazione ospedaliera per gli anziani beneficiari della previdenza sociale. E questo fu tutto. E pensarono che se si fossero concentrati solo sugli americani anziani, forse avrebbero placato le polemiche e l'opposizione dell'American Medical Association e le accuse di medicina socializzata, tutte cose che avevano davvero messo i bastoni tra le ruote ai piani per un'assicurazione sanitaria nazionale.

Non ha funzionato esattamente come pensavano. Ci sono voluti circa 14 anni dal momento in cui il Medicare fu proposto all'entrata in vigore, e ci fu un ampio, divisivo e controverso dibattito sulla sua attuazione. Ma fondamentalmente era una soluzione a quel problema politico: come si fa a promulgare l'assicurazione sanitaria pubblica negli Stati Uniti? Si sceglie una popolazione più comprensiva. Ora, c'era un problema sostanziale, ovvero che negli anni '40 e soprattutto '50, l'assicurazione sanitaria privata stava crescendo negli Stati Uniti per gli americani in età lavorativa. E questa crescita dell'assicurazione sanitaria sponsorizzata dai datori di lavoro escludeva davvero i pensionati. Erano costosi. Le compagnie assicurative commerciali non volevano coprirli. E il tasso di non assicurati, se ci si può credere, per le persone di età superiore ai 65 anni prima del Medicare era intorno al 50% – non il 15%, ma il 50% e mezzo. Quindi si aveva una popolazione con maggiori esigenze mediche, più costosa e con meno accesso all'assicurazione sanitaria rispetto ai giovani. E Medicare è stato creato anche per porre fine a questa disparità e garantire loro l'accesso a una copertura assicurativa affidabile.

Rovner: Quindi, come hai detto, Medicare inizialmente era rivolto solo ai beneficiari anziani della previdenza sociale. Quali sono stati i maggiori cambiamenti nei benefici e nella popolazione nel corso degli anni?

Oberlander: Quindi, in termini di popolazione, nel 1972, Medicare ha aggiunto la copertura per le persone con insufficienza renale allo stadio terminale. Quindi, le persone che necessitano di dialisi, indipendentemente dall'età – è una tecnologia salvavita – possono avere diritto a Medicare. Non aveva molto senso aggiungerla a Medicare. Semplicemente c'era. Quindi l'hanno aggiunta a Medicare. E anche una popolazione di cui non parliamo abbastanza, i giovani americani con disabilità permanenti che ricevono l'assicurazione per l'invalidità della previdenza sociale per un paio d'anni. Anche loro hanno diritto a Medicare e rappresentano una parte molto importante della popolazione Medicare. Oltre a ciò, la popolazione coperta da Medicare non è cambiata molto dall'inizio, il che sarebbe una grande delusione per gli ideatori di Medicare, che pensavano che il programma si sarebbe esteso fino a coprire tutti.

In termini di prestazioni, il pacchetto di prestazioni è rimasto notevolmente stabile, in meglio e probabilmente anche in peggio, ad eccezione, ad esempio, dell'aggiunta della copertura per i farmaci da prescrizione ambulatoriali, introdotta nel 2006, e dell'aggiunta della copertura per vari servizi di prevenzione come la mammografia e gli screening oncologici. Ma Medicare non copre ancora i soggiorni di lunga durata nelle case di cura. Molti americani pensano di sì. Saranno delusi nello scoprire che non è così. Medicare non copre, in genere, i servizi per l'udito, la vista o i denti. Il Medicare tradizionale gestito dal governo non prevede un limite massimo all'importo che i beneficiari possono spendere in un anno per franchigie, copagamenti e così via. Quindi, in realtà, i suoi benefici rimangono piuttosto limitati.

Rovner: Ancora oggi sentiamo parlare di "Medicare for All", "Medicare for All", "Medicare for All". Perché non è mai successo? E potrebbe succedere?

Oberlander: Medicare non è mai stato concepito solo per gli anziani. La visione originale era quella di promulgare un'assicurazione sanitaria federale per gli anziani, dimostrarne l'efficacia e poi estenderla ai bambini. In questo modo si coprivano le persone verso la fine e l'inizio della vita. E dopo aver fatto questo, si attuava essenzialmente una manovra a tenaglia e si copriva il resto, la mezza età, e si includevano nel Medicare fino a quando non si sarebbe arrivati ​​a un Medicare per tutti.

Questa era la loro aspirazione, ma non è andata così. In parte, ciò è dovuto ai costi di Medicare e al costo inaspettatamente elevato all'inizio del programma. E quando Medicare era visto come un problema fiscale, non c'era molto spazio politico per espanderlo. In parte, ciò è dovuto semplicemente alla storia. Se si guarda alla fine degli anni '60, quando l'amministrazione Johnson stava valutando l'estensione di Medicare ai bambini, il che avrebbe potuto cambiare la traiettoria di Medicaid e, in realtà, di tutta la politica sanitaria statunitense, la guerra del Vietnam infuriava e i costi erano davvero elevati e non volevano aggiungerne le spese, quindi scelsero di non farlo.

In parte è dovuto a un cambiamento di rotta politico. Il Medicare è stato promulgato in un periodo molto progressista nella storia politica americana. E negli anni '70, la politica americana si è spostata a destra, tanto che si può dire che Jimmy Carter, un democratico diventato presidente nel 1976, fosse più conservatore sulla politica sanitaria rispetto al repubblicano Richard Nixon, il presidente che lo aveva preceduto. Quindi, con lo spostamento a destra della politica americana, l'idea di un Medicare per tutti, attraverso questa strategia incrementale, è in un certo senso svanita. E di fatto, i Democratici l'hanno in gran parte abbandonata, prendendo una direzione diversa, che alla fine è culminata nell'Affordable Care Act. Hanno iniziato a basarsi su Medicaid e sulle assicurazioni private.

La cosa interessante è che nell'ultimo decennio si è assistito a questa rinascita del "Medicare for All", sostenuto soprattutto da Bernie Sanders al Senato e durante le sue campagne presidenziali. E ha un grande fascino. Se si guardano i sondaggi d'opinione, in realtà i sondaggi sono piuttosto positivi. Credo che gran parte di questo sia in realtà un atto d'accusa nei confronti dell'assistenza sanitaria statunitense e dell'insoddisfazione per ogni genere di aspetto dell'assicurazione sanitaria americana. Ma si scontra con molti ostacoli. Se fosse stato facile, sarebbe già stato fatto. E l'opposizione dei gruppi di interesse, la necessità di aumentare le tasse, cosa non facile negli Stati Uniti, le accuse di sanità pubblica in un paese fortemente libertario, il fatto di aver rimosso circa 160 milioni di persone dall'assicurazione privata per farle entrare nel Medicare: ci sono enormi ostacoli al Medicare for All. Quindi sospetto che continuerà a essere parte del dibattito, ma siamo ancora lontani da questo.

Rovner: Medicare è anche il principale ente pagatore unico del sistema sanitario nazionale e per decenni ha definito lo standard per il modo in cui le assicurazioni private coprono e pagano l'assistenza sanitaria. È ancora così?

Oberlander: Lo è per molti versi. Medicare, all'inizio, aveva politiche di pagamento molto permissive. Era essenzialmente un assegno in bianco per il settore sanitario, per i medici e gli ospedali. E non sorprende che, di conseguenza, i costi di Medicare siano aumentati notevolmente nel suo primo decennio. Quando si arriva agli anni '80, Medicare diventa un innovatore nella riforma dei pagamenti negli Stati Uniti. E all'inizio degli anni '80, inizia con gli ospedali e adotta quello che chiamiamo pagamento prospettico per gli ospedali all'inizio degli anni '80, e poi un tariffario per i medici più avanti, alla fine del decennio. E Medicare ha continuato a essere un importante innovatore. Oggi è la sede di esperimenti in organizzazioni di assistenza responsabile e altre innovazioni che definiremmo acquisti basati sul valore.

E in effetti, se si considera, ad esempio, quanto pagano le assicurazioni commerciali, queste utilizzano il tariffario di Medicare per i medici. Ora, non pagano lo stesso importo, perché non sono grandi quanto Medicare. Non hanno la stessa influenza. E infatti, in media, gli ospedali vengono pagati dalle assicurazioni commerciali circa il doppio rispetto a Medicare e i medici circa il 20-30%. Le assicurazioni commerciali utilizzano il tariffario di Medicare, e poi ne modificano l'importo in dollari perché semplicemente non hanno lo stesso tipo di influenza di Medicare.

Rovner: Stavo per dire che sentiamo molto parlare di costi amministrativi per l'assicurazione sanitaria. Medicare in realtà ha uno dei costi amministrativi più bassi, giusto?

Oberlander: Sì, Medicare ha costi amministrativi piuttosto bassi. E naturalmente i costi amministrativi sono uno dei motivi per cui l'assistenza sanitaria americana è molto più costosa rispetto ad altri Paesi. E se ci pensate, una volta iscritti a Medicare, lo siete generalmente per il resto della vita. E questo è in contrasto con le assicurazioni private. È anche in contrasto con Medicaid, dove le persone si alternano e si disconnettono, creando ogni sorta di instabilità. Medicare è un programma amministrato a livello federale, anche se ovviamente una quota importante del programma è ora delegata ad assicuratori privati, e questo sta cambiando la complessità degli accordi amministrativi di Medicare, tra le altre cose.

Rovner: Probabilmente dovremmo tornare indietro e parlare di come Medicare abbia così tante parti, A, B, C e D. Come è successo? Voglio dire, mi piace dire che non è stato creato confusione di proposito, ma è stato sicuramente creato confusione.

Oberlander: Sì. Quindi all'inizio, Medicare è stato creato con la Parte A e la Parte B. La Parte A era in realtà un'assicurazione per i servizi di degenza e gli ospedali, la Parte B per i servizi ambulatoriali e medici. E c'erano due ragioni per questo. La prima è che stavano sposando lo standard e molte assicurazioni private dell'epoca. Quindi avevamo Blue Cross per gli ospedali e Blue Shield per i medici, ed era proprio come Medicare Parte A e Parte B. L'altra ragione è che la proposta originale di Medicare era in realtà solo la Parte A, come abbiamo detto prima, solo per l'assicurazione ospedaliera, finanziata dai contributi previdenziali attraverso il sistema di previdenza sociale.

La Parte B, l'idea di un'assicurazione che i beneficiari potessero ottenere per le prestazioni mediche, finanziata tramite premi e entrate generali, è stata aggiunta molto, molto tardi nel dibattito su Medicare. E quindi è arrivata in un momento diverso. Quindi è stata aggiunta come Parte B. E poi alla fine abbiamo aggiunto la Parte C, che comprende piani privati ​​che i beneficiari possono scegliere ora, chiamati Medicare Advantage, HMO [organizzazioni per la manutenzione sanitaria] e PPO [organizzazioni di fornitori preferenziali], e tutto il resto, come alternativa al Medicare tradizionale. E poi la Parte D, e la Parte D è la copertura dei farmaci da prescrizione. Quindi penso che potremmo essere a corto di lettere. Ne abbiamo sicuramente abbastanza per confondere tutti.

Rovner: Certamente. Continuiamo a sentire di come Medicare stia fallendo. È vero? E si può risolvere il problema? E quanto sarebbe difficile?

Oberlander: La gente teme che Medicare fallisca fin dal 1970 circa. E la mia filosofia in merito è che se per mezzo secolo ti sei preoccupato che qualcosa non fosse sostenibile e la situazione persiste, probabilmente ti stai preoccupando della cosa sbagliata. Quindi le probabilità che Medicare fallisca letteralmente e scompaia sono, se non nulle, il più vicine possibile allo zero. Questo dipende dal modo in cui Medicare è finanziato. E quindi Medicare Parte A, l'assicurazione ospedaliera, è finanziata quasi interamente da quella che chiamiamo una tassa vincolata sui salari, la tassa sui salari che i lavoratori e i loro datori di lavoro pagano proprio per questo.

Rovner: E fa parte della tassa sulla previdenza sociale, giusto?

Oberlander: E fa parte delle tasse sulla previdenza sociale che le persone pagano. E ogni anno, gli attuari di Medicare calcolano: quanti soldi stiamo incassando? Quanti abbiamo in saldo per la Parte A? E come sono le spese? E quindi quando sentite dire che il fondo fiduciario di Medicare andrà, cito, "in bancarotta" tra circa un decennio, credo, in base alle proiezioni, quello che intendono davvero dire è: ok, quando arriveremo al 2036, Medicare al momento non dovrebbe avere il 100% dei fondi necessari per pagare i servizi della Parte A. Abbiamo avuto diversi periodi nella storia politica di Medicare in cui siamo arrivati ​​a sette anni, cinque anni, quattro anni. E il Congresso non ha mai lasciato che quel fondo fiduciario diventasse insolvente. Politicamente, pensateci. Se c'è una cosa che sappiamo dei membri del Congresso, è che vogliono essere rieletti. Ci sono 70 milioni di persone in Medicare. Sono abbastanza sicuro che un buon modo per non farsi rieleggere sarebbe arrivare, diciamo, a ottobre del 2036, subito prima delle elezioni di medio termine del 2036, e dire: Ci dispiace. Medicare smetterà di pagare.

Quindi la buona notizia è che le cose possono cambiare. Il Congresso può adottare politiche, come ha fatto in passato, che estendano le finanze di Medicare e ne rafforzino le risorse. Quindi penso che ci siano buone ragioni per preoccuparsi di come stabilizzare i finanziamenti di Medicare. Ma per quanto riguarda ciò che mi tiene sveglio la notte, il fallimento di Medicare, non mi preoccuperei, e non preoccuperei nemmeno voi.

Rovner: Quindi, come è cambiata la politica del Medicare nel corso degli anni? Voglio dire, all'inizio era molto... era sostenuto dai Democratici e osteggiato dai Repubblicani, e ora è il Presidente [Donald] Trump che dice: "Non toccherai il Medicare" .

Oberlander: Ci sono stati alcuni colpi di scena. Se si considera il voto sull'approvazione del Medicare nel 1965, non è stato il voto sull'Obamacare del 2010. C'erano alcuni repubblicani del Nord, repubblicani progressisti moderati che hanno votato a favore, e democratici conservatori che hanno votato contro. Quindi è stato principalmente un dibattito di parte, ma non esclusivamente di parte. E direi che tra il 1965 e l'approvazione del Medicare nel 1995, la politica del Medicare è stata consensuale. C'era molto bipartitismo. Se si pensa alle riforme dei pagamenti del Medicare che abbiamo oggi e che danno forma al Medicare odierno, il sistema di pagamento previsto, il tariffario del Medicare, sono stati sponsorizzati da presidenti repubblicani e sostenuti da maggioranze bipartisan al Congresso.

E come ricorderai vividamente, perché so che ne hai parlato, la più grande espansione dei benefici – o meglio, il tentativo di espansione – nella storia di Medicare, all'epoca, nel 1988, fu sponsorizzata da Ronald Reagan, un repubblicano conservatore. Nel 2003, l'espansione della copertura dei farmaci da prescrizione avvenne sotto la presidenza di un repubblicano, George W. Bush. Quindi, le correnti di parte non si sono mosse in modo prevedibile, ma penso sia giusto dire che, dal 1995, c'è stata un'erosione del bipartitismo in Medicare e un vero e proprio crollo. E il motivo per cui scelgo quell'anno come punto di demarcazione è che, nei primi tre decenni di vita di Medicare, non ha mai vissuto sotto un Congresso a maggioranza repubblicana. E nel 1995, dopo la vittoria dei Repubblicani alle elezioni del '94 che portarono Newt Gingrich alla presidenza della Camera e alla maggioranza Repubblicana al Senato, fu la prima volta che i Repubblicani al Congresso ebbero una maggioranza a governare il Medicare, e perseguirono ambiziosi piani di riforma del Medicare. E nei decenni successivi, Democratici e Repubblicani hanno avuto forti divergenze sul Medicare e sul suo futuro.

Ora, Donald Trump ha creato problemi politici nel Medicare, come ha fatto in molte altre cose, perché non è un repubblicano tradizionale in molti sensi, incluso il Medicare. E ha detto esplicitamente quando si è candidato alla presidenza per la prima volta che lo sforzo del deputato Paul Ryan, che era presidente della Commissione Bilancio e anche presidente della Camera, di riformare realmente il Medicare, accelerare la privatizzazione e apportare ingenti tagli, era politicamente stupido. Perché i repubblicani dovrebbero volerlo fare? E così ha spostato il Partito Repubblicano su un altro piano per il Medicare, e lo si può vedere in questa proposta di bilancio appena approvata che ha fatto di tutto per il Medicaid e molto poco per il Medicare. Credo che la domanda sia se questo effetto Trump durerà anche dopo Trump. E quindi quando arriveremo al, oh, non so, 2029, 2030, quale sarà il consenso repubblicano al Congresso? Si sono effettivamente mossi in quella direzione? Oppure, soprattutto con i crescenti deficit di bilancio, si tornerà davvero a un dibattito tra Democratici e Repubblicani sul futuro del Medicare?

Rovner: Parliamo di privatizzazione. Medicare Advantage, il piano sanitario privato alternativo al Medicare tradizionale, rappresenta ormai più della metà del programma, sia in termini di personale che di budget. È questo il futuro di Medicare? O tra molti anni guarderemo indietro e lo considereremo una sorta di diversivo temporaneo?

Oberlander: Penso che sia il presente e probabilmente il futuro. Il futuro è sempre così difficile da prevedere, Julie, perché non è scritto. Ma, voglio dire, questo è davvero un risultato scioccante dal punto di vista storico, perché ciò che gli ideatori di Medicare si aspettavano era che il programma avrebbe esteso l'assicurazione sanitaria pubblica a tutti gli americani, prima con la popolazione anziana, poi aggiungendo i bambini, poi aggiungendo tutti. Non è andata così. L'aspirazione originale era un Medicare per tutti attraverso qualsiasi mezzo incrementale. Invece, 60 anni dopo, non abbiamo un Medicare per tutti, ma Medicare è per lo più privatizzato. È un programma ibrido con una componente pubblica e privata, sempre più dominato dall'assicurazione privata. E il fatto che oltre la metà dei beneficiari di Medicare sia iscritto a questi piani privati ​​è uno sviluppo storico sorprendente, tra l'altro con molte implicazioni politiche, perché questi ampi piani privati ​​rappresentano una nuova importante forza politica in Medicare, e hanno cambiato la politica di Medicare.

Non credo che Medicare Advantage stia andando da nessuna parte. Credo che la domanda sia: quanto crescerà? E non sono sicuro che nessuno di noi lo sappia. È in crescita da molto tempo. E la domanda è: dato che tutti gli studi dimostrano che i piani Medicare Advantage sono sovrapagati, e sovrapagati di molto, dal governo federale, che sta perdendo molti soldi con Medicare Advantage e non ha mai risparmiato, arriverà un punto in cui effettivamente adotteranno misure restrittive? Ci sono stati alcuni sforzi incrementali per cercare di limitare i pagamenti. In realtà non hanno avuto grandi effetti. Arriveremo davvero al punto in cui il governo federale dirà: "Abbiamo bisogno di risparmi, sì. Questo 22% in più che state ottenendo, no, non possiamo più farlo "?

Quindi penso che la domanda sia aperta: quanto diventerà grande? Rappresenterà i due terzi del programma Medicare, i tre quarti? E ​​se così fosse, allora quale sarà il futuro, capovolgendo la questione, del Medicare tradizionale se è così piccolo? E questa è una delle grandi domande sul Medicare nei prossimi dieci o vent'anni.

Rovner: Quindi, nonostante tutte le necessità coperte da Medicare, un enorme buco che rimane è la mancanza di copertura per l'assistenza a lungo termine, che credo tu abbia menzionato all'inizio. Ho scritto il mio primo articolo sulla mancanza di un sussidio per l'assistenza a lungo termine da parte di Medicare nel 1986, quando avevo vent'anni. Ora ne ho sessant'anni e non abbiamo ancora risolto il dilemma dell'assistenza a lungo termine. Perché questo aspetto è stato così difficile da affrontare?

Oberlander: È il problema che non vuole essere chiamato in causa. È un problema enorme e non ne parliamo. E il modo in cui organizziamo e paghiamo l'assistenza a lungo termine negli Stati Uniti è davvero terribile. I costi dell'assistenza a lungo termine nelle case di cura sono saliti alle stelle. Come chiunque sappia di aver avuto un familiare che ha dovuto affrontare questa situazione, pagare la permanenza di qualcuno in una casa di cura è un costo assolutamente esorbitante. E penso, paradossalmente, che uno dei motivi per cui non ne parliamo sia proprio questo costo, perché le implicazioni di bilancio sono così elevate che i membri del Congresso e le amministrazioni presidenziali semplicemente non ci pensano. E quello che abbiamo fatto, invece, è stato creare una sorta di non-sistema di fatto in cui le persone spendono, spesso in modi non proprio ideali, per avere diritto a Medicaid. Quindi abbiamo Medicaid come principale finanziatore per l'assistenza a lungo termine istituzionale.

Abbiamo ampliato l'assistenza domiciliare e l'assistenza a lungo termine, sia Medicare che Medicaid, e questa è una parte crescente del sistema. L'assicurazione privata non si è mai sviluppata veramente. Non è molto stabile. L'assicurazione è costosa, difficile da permettersi e spesso non molto buona. E penso che con l'invecchiamento dei baby boomer, ovviamente, la necessità di assistenza a lungo termine continui a crescere, eppure vi abbiamo prestato maggiore attenzione quando avevate vent'anni. Non per uscire con voi, ma l'avete fatto voi per primi. Voglio dire, abbiamo prestato molta più attenzione, credo che sarete d'accordo, a questo problema sulla scena nazionale quando [il senatore] Claude Pepper era al Congresso, circa 40 anni fa, e non se ne parla più. L'abbiamo in un certo senso nascosta sotto il tappeto. E il risultato è che molti americani si ritrovano in situazioni terribili quando qualcuno ha bisogno di un ricovero in strutture di assistenza a lungo termine.

Rovner: E 40 anni dopo, la gente ancora non sa che Medicare non copre la maggior parte delle cure a lungo termine.

Oberlander: E sì, la gente ancora non lo sa. E sì, danno per scontato che: Medicare, ovviamente, sia un programma per gli anziani. Ovviamente deve coprire l'assistenza a lungo termine. E purtroppo non è così.

Rovner: Quindi un'altra cosa che Medicare fa e che la maggior parte delle persone non capisce è la formazione della maggior parte del personale sanitario, in particolare dei medici. La gente non si rende conto del modo in cui Medicare sovvenziona la formazione dei medici. È qualcosa a cui dovremo prestare attenzione in futuro?

Oberlander: Medicare svolge un ruolo fondamentale nel sovvenzionare la formazione medica, e penso – mi chiederai: è qualcosa a cui dobbiamo prestare attenzione? È qualcosa che ovviamente offre un grande valore sociale. Credo che il problema per Medicare, e non solo per la formazione medica universitaria, ma per tutto il programma Medicare, sia questo: abbiamo un deficit di bilancio federale che era già enorme. Lo abbiamo solo aggravato, e lo abbiamo aggravato parecchio, con il cosiddetto One Big Beautiful Bill. Quindi siamo in rosso a perdita d'occhio. E la mia previsione, che non credo richieda molto coraggio, è che prima o poi, probabilmente prima, i membri del Congresso alzeranno lo sguardo e vedranno: Aspetta un attimo. Abbiamo questo deficit gigantesco . E diranno – è un deficit che sarà esploso a causa dei tagli alle tasse – ma diranno: Oh, guarda questo deficit. Dobbiamo domare la spesa pubblica.

Bene, ok. Dove spende il governo i soldi? E naturalmente, perché Willie Sutton ha rapinato le banche? Ecco dove erano i soldi. Questa è la sua famosa battuta. Bene, dove va il Congresso per i risparmi di bilancio? E questo è vero da 40 anni ormai. Vanno a Medicare. Quindi penso che ci sia una resa dei conti in arrivo, in cui il Congresso cercherà di ottenere importanti risparmi su Medicare a seguito del più ampio quadro fiscale degli Stati Uniti, e questo avrà implicazioni per tutti gli aspetti di Medicare.

Rovner: Ultima domanda. So che non vuoi predire il futuro. Il Medicare esisterà anche tra 60 anni, quando sarete pronti?

Oberlander: Sarò pronto per Medicare più vicino a sei anni che a 60. Non ci sarò più tra 60 anni. Sì, sì. La cosa più importante da dire su Medicare è che la pensione negli Stati Uniti oggi è inimmaginabile senza Medicare. Medicare è un pilastro della sicurezza sanitaria, della sicurezza pensionistica, negli Stati Uniti. È assolutamente impensabile che non avremmo il programma Medicare. E nonostante tutti i problemi e le sfide che presenta, è anche importante, in fin dei conti, ricordare i successi che ha ottenuto e l'accesso vitale all'assistenza medica che fornisce. E pensare a come sarebbe il mondo per gli americani anziani e le persone con disabilità permanenti che non hanno Medicare, cosa succederebbe se Medicare non ci fosse? Quindi penso che non ci sia dubbio che Medicare ci sarà tra 60 anni. La domanda è: quale forma assumerà Medicare?

Rovner: Eccellente. Jonathan Oberlander, grazie mille.

Oberlander: È stato bello stare con te, Julie.

Rovner: Sono davvero felice di dare il benvenuto a Sara Rosenbaum al podcast. Sara è professoressa emerita di salute, diritto e politica alla George Washington University, una delle massime esperte, se non la più esperta, di Medicaid. È anche la persona che mi ha insegnato almeno l'80% di ciò che so sul programma. Quindi sono ancora più entusiasta che abbia accettato di farci da guida. Sara, benvenuta.

Sara Rosenbaum: Grazie per avermi ospitata. È un vero piacere essere nel programma.

Rovner: Cominciamo dall'inizio. Medicaid è stato in un certo senso un ripensamento di Medicare quando entrambi sono stati creati 60 anni fa. Come è nato Medicaid?

Rosenbaum: Sì, è una domanda davvero interessante. Questa è, ovviamente, la tradizione, che Medicaid sia stato un ripensamento. Se si esamina la legge originale – che ovviamente era una conseguenza di una legge precedente, il Kerr-Mills Act, emanato circa cinque anni prima – e si legge il testo originale, cosa che noi avvocati amiamo fare, si rimane stupiti. Non è stato un ripensamento così radicale. Direi che Wilbur Cohen, Wilbur Mills, Lyndon Johnson e tutti gli altri avevano una buona idea di quello che stavano facendo. Sapevano che stavano piantando i semi di un programma che alla fine sarebbe diventato il fondamento dell'assicurazione sanitaria per le persone a basso reddito in tutti gli Stati Uniti, così come, naturalmente, per categorie specifiche come le persone con disabilità molto gravi.

Rovner: Perché non ci ricordi cos'era Kerr-Mills?

Rosenbaum: Sì. Quindi Kerr-Mills era un programma di sovvenzioni federali limitato, strutturato in modo molto simile a quello di Medicaid oggi, con sovvenzioni a tempo indeterminato, ma incentrato in realtà sugli anziani. E ovviamente era precedente a Medicare. E Kerr-Mills ha in un certo senso contribuito a sostenere Medicare, perché era ovvio che si trattasse di un programma dalla portata molto limitata. Non poteva fare ciò che avrebbe fatto un programma di assicurazione universale per le persone che avevano raggiunto una certa età e, in ultima analisi, anche per coloro che diventavano disabili.

Rovner: Quindi qual era la differenza tra Medicare e Medicaid quando furono promulgati 60 anni fa?

Rosenbaum: Sì. Quindi Medicaid era molto strutturato nello stile classico di un programma di sovvenzioni statali. È arrivato, ovviamente, per essere molto più di questo. Ma era una sovvenzione per gli Stati e gli Stati avrebbero creato piani statali. Questa è tutta un linguaggio che ci è diventato molto familiare. E avrebbero fornito assistenza medica, come veniva chiamata, a alcune categorie di poveri. E la teoria era che il programma avrebbe iniziato con queste persone, ma nascosto in - le categorie erano destinatari del benessere in contanti - ma nascosti c'era un gruppo di persone conosciute come i bisognosi dal punto di vista medico, nei primi giorni.

E i bisognosi dal punto di vista medico, ho sempre sentito, erano una specie di primi semi di qualcosa di molto più grande, perché il punto era che era un programma per le persone che erano a basso reddito, che non potevano permettersi le loro cure mediche, ma non avevano benessere denaro. Quindi la teoria era esattamente la teoria che ha trasportato il programma da 60 anni ormai. E originariamente il pensiero era che sarebbe stato davvero-e ovviamente questo si è rivelato essere il caso-che ciò avrebbe permesso alle persone che avevano costi sanitari molto gravi per le cose che Medicare non copriva-assistenza domiciliare per la cura, benefici per la salute a domicilio, in definitiva, quel tipo di articoli di assistenza a lungo termine al di fuori di Medicare, perché Medicare era davvero un po 'come una scudo blu blu come me.

Rovner: All'epoca non eri vecchio.

Rosenbaum: Non lo ero. Ero solo un bambino. Ma il programma aveva lo scopo di replicare ciò che la gente aveva avuto, durante i loro anni di lavoro. E quindi era molto importante e molto profondo, ma limitato.

ROVNER: Quindi Medicare è stato a lungo il più politicamente popolare dei due programmi—

Rosenbaum: Sì.

ROVNER: - Prima a causa del peso politico degli elettori più anziani, che è come è stato creato. Com'è stato che Medicaid è diventato il programma che è cresciuto così tanto?

Rosenbaum: Beh, credo che Medicaid, e questo sia penso che Wilbur Cohen abbia capito—

ROVNER: E potresti ricordarci chi fosse Wilbur Cohen.

ROSENBAUM: Wilbur Cohen era il genio dietro così tanto del primo pensiero sociale che in qualche modo era un ponte tra il pensiero accademico dell'assistenza, il pensiero legale sull'assistenza. A quel punto, quando Wilbur Cohen stava lavorando alla sua magia nell'amministrazione Johnson, forse l'articolo più importante sulla politica di benessere sociale mai scritto era stato scritto da Charles Reich, "La nuova proprietà". Quel tipo di spiegò come gli americani si erano aspettati l'aiuto del governo come diritto. Quindi era la fiducia del cervello, la band individuale dietro il pensiero attraverso, con i membri del Congresso, come sarebbero stati Medicare e Medicaid. Era davvero l'architetto.

ROVNER: Era il segretario alla salute, all'istruzione e al benessere a quel punto, giusto?

Rosenbaum: Sì. Bene, penso che fosse in realtà il deputato, ma potresti essere corretto. Non ricordo se abbia mai assunto la posizione più alta o se in realtà fosse secondo al comando. Vale la pena controllare. Ma era il ragazzo. Sapeva che ciò che avrebbe spinto in avanti Medicaid è che, a differenza di Medicare, che è legato a una struttura premium, Medicare è finanziato attraverso pagamenti premium, il che è ottimo, ma i pagamenti premium sono abbastanza unici perché sono basati acuarialmente. Sono una specie di forma di finanziamento molto strettamente controllata, perché stai chiedendo - che sia il governo o ora, ovviamente, gli assicuratori privati che si contraggono con il governo - stai chiedendo loro di correre molti rischi finanziari. E così tutti volevano che - come se funzionasse davvero in quel modo - volevano la certezza della struttura premium.

Bene, Medicaid no. Medicaid è un classico statuto della salute pubblica. Sono entrate generali. E così ogni volta che è successo qualcosa che richiedeva un intervento da parte del governo federale per quanto riguarda l'assistenza sanitaria, si poteva semplicemente aggiungere alcune pagine allo statuto di Medicaid e finire con, voilà, una soluzione. Quindi ero molto privilegiato. Ho iniziato la mia carriera nel primo decennio dell'esistenza di Medicaid, poco dopo il primo grande salto era avvenuto quando abbiamo creato, nel 1972, il programma di reddito della sicurezza supplementare, per le persone con profonde disabilità o gli anziani che erano molto, molto poveri. E questo, ovviamente, era accompagnato praticamente da Medicaid. Le persone avevano diritto a Medicaid.

E quando sono arrivato, tutti guardavano un altro grande salto. E quel grande salto, sotto l'amministrazione Carter, a causa del lavoro di molte persone lungo la strada, erano i bambini. È interessante notare che lo statuto originale - e questo è quello che intendo quando dico "Paci attraverso lo statuto" - ci sono tutti i tipi di cose che ti dicono dove tutti sapevano che questa cosa stava andando. C'era l'emendamento Ribicoff usato per essere famoso. Il senatore [Abraham] Ribicoff del Connecticut ha offerto un emendamento per dare agli Stati la flessibilità di coprire i bambini a basso reddito indipendentemente dal fatto che vivessero in famiglie che hanno ricevuto benessere in contanti. E non troppi anni dopo, arriva il Dipartimento della salute e dei servizi umani, con sede a Hew, che dice, sai cosa? E ovviamente questo è molto prima della politica di salute riproduttiva di oggi. Qualcuno ha detto, sai, se avessimo aggiunto un componente non ancora nato all'opzione di Ribicoff Child, allora potresti coprire le donne in gravidanza povere.

E il programma originale di Ribicoff Child, quindi, incluso la sua componente non nazionale, che era normativa, era incredibilmente importante. Ma erano legati all'assistenza al benessere in contanti e, naturalmente, ha iniziato ad affondare, affondare, affondare e affondare. E a metà degli anni '70, la gente diceva, beh, se avessimo disaccoppiato questa categoria dai livelli di finanziamento del benessere in contanti e lascia che i bambini poveri avessero Medicaid? E poi ne seguì essenzialmente uno sforzo decennale per aggiungere bambini poveri e donne in gravidanza come gruppi a sé stanti al programma Medicaid. E—

ROVNER: È stato quando ho iniziato a coprirlo.

Rosenbaum: Sì.

Rovner: Stavo per dire che era quasi una specie di espansione invisibile, perché è successo un po 'a poco a poco. Ma quella era la strategia.

ROSENBAUM: Questa era la strategia. E ovviamente l'architetto di quella strategia - c'erano molti, molti genitori di quella strategia - ma il vero eroe di quella strategia era il deputato Henry Waxman e il suo straordinario staff, che erano così brillanti, nel pensare non solo attraverso ciò che sarebbero stati in grado di fare al di fuori della casa - era ovviamente una presidenza del Support di Support. E così ogni anno diventava, all'inizio dell'anno, una sessione di strategia con il singolare Karen Nelson, che era il direttore del personale della sottocommissione sanitaria. E ci sederemmo tutti e dire: OK, quest'anno faremo X. E quindi dovremo radunare: questo è ciò che potresti muoverti in casa, e questo è ciò che dobbiamo andare in giro al Senato, e questi sono i gruppi esterni.

Erano, erano fantastici in questo modo - intendo atleti politici. E il loro atletismo politico è stato utilizzato per raggiungere questa straordinaria svolta, non solo per i bambini, ma in seguito per servizi a lungo termine e supporto per gli anziani, per le persone con disabilità. Tutti abbiamo quel tipo di abilità legislativa straordinaria da ringraziare e hanno inviato il programma in arrivo. Quindi, all'inizio del 21 ° secolo, avevamo un programma Medicaid in cui era un dato che i bambini a basso reddito e le donne in gravidanza avrebbero avuto copertura. È stato un dato di fatto che il programma è stato spinto-ovviamente, c'erano molte altre cose lungo la strada-ma sarebbe stato un risponditore molto più robusto per le esigenze di assistenza a lungo termine e per gli adulti, per gli adulti in età lavorativa, perché abbiamo riconosciuto i genitori come un gruppo di persone che potevano essere aiutate.

Quindi tutti questi semi erano qui. E Medicaid aveva fatto altri lavori straordinari all'inizio del 21 ° secolo, come abilitare una risposta alla catastrofe di New Orleans, perché è un programma di entrate generali o gli attacchi del World Trade Center, dove improvvisamente migliaia di persone avevano bisogno di un'assicurazione sanitaria. E così Medicaid è stato costantemente il primo soccorritore, sia che si trattasse di un primo soccorritore strutturale come la copertura per i poveri o se si trattava di un primo soccorritore a disastri naturali o creati dall'uomo. E quello era lo splendore dei primi anni.

ROVNER: Stavo per dire anche, veniva usato Medicaid, lo so negli ultimi 30 anni, per dare sostanzialmente agli Stati più soldi durante le recessioni economiche.

Rosenbaum: Assolutamente. Questa è una delle cose a cui tutti erano così sensibili, che mentre il programma stava costruendo, costruendo, costruendo, ciò che il governo federale poteva - ora vedere, quanto debito il governo federale può riuscire a lavorare in base - ciò che il governo federale poteva assorbire in termini di spese per far avanzare la politica di benessere sociale. Gli stati, poiché le loro economie sono strutturate in modo molto diverso, così come i loro sistemi politici e legali, non potrebbero. E così, molte volte - molte volte - il finanziamento preferito è stato usato per consentire agli Stati di fare tutti i tipi di cose. E guarda, potremmo tornare al senatore Russell Long, non esattamente un'icona per i diritti civili, che era il padre dello straordinario beneficio di pianificazione familiare di Medicaid, che si è assicurato, insieme al senatore [Herman] Talmadge, che allo stesso modo non era esattamente un pioniere dei diritti civili—

Rovner: un paio di meridionali.

Rosenbaum: Sì. Il fatto che il beneficio per la pianificazione familiare non sarebbe solo espansiva, ma sarebbe pagato agli Stati al 90% di finanziamenti federali. Quindi questa idea risale ai primi anni e hai assolutamente ragione che il finanziamento è stato utilizzato per consentire agli Stati di fare le cose, per consentire agli Stati possibili di mantenere i loro programmi durante le recessioni, ovviamente attraverso la pandemia Covidic. E questa è stata una parte tremendamente importante della storia, proprio come Medicaid è stata utilizzata per sostenere la rete di sicurezza sanitaria, entrambi gli ospedali attraverso il suo programma di pagamento ospedaliero sproporzionato, gli altri elementi che danno agli stati la capacità di finanziare i loro sistemi sanitari pubblici della contea, hanno avuto una grande e sanitaria, i sistemi di sanità pubblica, e naturalmente, sono stati elaborati in una società di sanità pubblica, che hanno avuto una grande e sanitaria da parte di Medicaid, che hanno avuto una grande e sanitaria da fare da Medica. Per sopravvivere - c'erano alcune centinaia quando è successo - e ha creato il sistema di finanziamento che oggi ha creato centri sanitari della comunità che servono 32 milioni di persone. Quindi, voglio dire, Medicaid è la centrale elettrica. È la centrale elettrica.

ROVNER: Oggi pensiamo a Medicaid, come dicevi, in termini di questa grande popolazione: anziani nelle case di cura, mamme e bambini a basso reddito, persone con disabilità. Ma Medicaid diventa anche il principale fornitore nazionale di cose come il trattamento farmacologico e la riabilitazione e la salute mentale. Quanto è stato trascurato nelle moderne discussioni di Medicaid?

ROSENBAUM: Beh, penso che tutte queste cose tendano a essere trascurate fino a quando non sono minacciate, giusto? Quindi all'improvviso, negli ultimi sei mesi, tutti hanno avuto un 101 in quello che fa Medicaid, perché ogni pochi anni scopriamo che attraversiamo la stessa cosa. Quest'anno è stato più duro di chiunque abbiamo affrontato prima. Ma ho messo tutti i contributi di Medicaid al trattamento della salute mentale e della dipendenza nella categoria dei servizi a lungo termine e supporta che Medicaid, a causa della sua struttura di finanziamento, è stato in grado di avvolgere essenzialmente un sistema assicurativo privato terribilmente carente e un sistema Medicare che non lo fanno, non sono strutturati per finanziare queste cose. Qualcuno deve finanziare queste cose. E Medicaid ha intensificato ogni volta. Ed è per questo che penso che la battaglia su Medicaid che viviamo tutti da gennaio di quest'anno è così profonda, perché i risultati del programma sono raggiunti in tutto: salute cronica, salute pubblica, copertura assicurativa. Ho sempre cercato di spiegare ai miei studenti che non c'era una cosa che Medicaid fa. Non puoi semplicemente descrivere Medicaid come assicurazione. È molto più di questo. Quindi hai assolutamente ragione a sottolinearlo.

Rovner: Mi sento come nel 2017 nella lotta per l'abrogazione dell'Affordable Care Act, che è stato una specie di grande cambiamento per Medicaid. Penso che le persone avessero finalmente reso conto che Medicaid era diventato più grande di Medicare, che non era solo un programma per i più poveri dei poveri, che faceva tutte queste altre cose di cui stai parlando, e che davvero, immagino, lo stigma era stato portato via. Eppure questo congresso si sentiva a proprio agio - non so se direi "a proprio agio" - ma la maggioranza di loro ha votato per apportare questi cambiamenti davvero profondi e profondi. Voglio dire, cosa significherà andare avanti sia al sistema sanitario che al sistema politico?

ROSENBAUM: Beh, ho trascorso molto tempo a pensare nel periodo post-eattiva su: quando è stato cast di Die? Quando è stato il cast di die che ha fatto girare tutti? E penso che loro, i leader del Congresso e la leadership della Casa Bianca, abbiano capito l'errore fatale che avevano commesso nel 2017, che stava separando le riforme fiscali dalle riforme della spesa, perché ovviamente eravamo in grado di combattere le riforme della spesa sul nostro terreno, giusto? Qui, a causa della decisione che è stata presa, ne sono sicuro, quasi un anno fa—

Rovner: Letteralmente l'idea di fare un conto "grande, bello".

Rosenbaum: Sì. Ciò significava che Medicaid, insieme a buoni alimentari, o scatta [il programma di assistenza nutrizionale supplementare], insieme a tutto il resto, divenne solo pay-for. Sono appena diventati compensati. E il nome del gioco è poi tornato indietro ogni tentativo di privare il Congresso dei pay-per fare la cosa che voleva davvero fare, che era la riforma fiscale. E così siamo stati tutti ridotti - "noi" nel senso di persone che hanno lavorato sulla politica di benessere sociale, tra cui molti dei miei amici che lavorano sulla politica fiscale ma come preoccupazione per il benessere sociale - siamo stati tutti ridotti agli astanti in questo sforzo per raggiungere un trilione di dollari.

Rovner: un trilione di dollari in tagli.

Rosenbaum: un trilione di dollari in tagli. E quindi aprì la porta a cose straordinarie. Voglio dire, ad esempio, se potessi prendere solo un secondo, sui requisiti di lavoro. Gli esperimenti dell'Arkansas e del New Hampshire e di altri stati, che costituivano la base per così tanta opposizione ai requisiti di lavoro, erano molto distruttivi. Ma il modo in cui lavoravano erano le persone che erano su Medicaid avrebbero dovuto riferire se stavano lavorando, il che non era buono, perché non potevano navigare nella burocrazia e cadere. Ma il modello che è stato superato, che è stato messo in atto, è come far cadere una bomba di idrogeno, perché non sarai più in grado di iscriverti a Medicaid se non si può navigare nella burocrazia. E così tanti di noi hanno continuato a sottolineare che questa era un'idea terribile in ogni caso, ma per imporre questo al punto di iscrizione significava che non stavi semplicemente destabilizzando la copertura per le persone che lo avevano, impedivi alle persone di ottenerlo.

E il modo in cui lo statuto è scritto, letteralmente ogni persona su Medicaid oggi che è una persona colpita, gli adulti in età lavorativa negli stati di espansione, dovrà riapplicare i benefici. È enorme. Enorme. E perché non puoi avere Medicaid al punto di iscrizione a meno che tu non possa soddisfare questi requisiti. E così ho avuto molte, molte controversie lungo la strada con persone che pensavano che sarebbero state 3 milioni o 4 milioni o 5 milioni di persone che perdevano la copertura. Sono potenzialmente 20 milioni di persone, oltre 20 milioni di milioni, la popolazione di espansione, perché mentre ci sono esenzioni, dovrai dimostrare un'esenzione. E alcune delle esenzioni saranno più facili di altre. Ma è interessante notare che il modo in cui Medicaid lavora negli stati di espansione, le persone si iscrivono semplicemente come persone a basso reddito.

Quindi, sia che tu sia un genitore, che tu abbia una disabilità e stai aspettando che la previdenza sociale prenda la determinazione e che tu sia un po 'avanti come persona povera mentre sta accadendo, non si presenta. Ciò che si presenta è che sei una persona a basso reddito. E ti troverai di fronte a dover dimostrare il tuo valore di ottenere assistenza sanitaria. E quando abbiamo cercato di confrontarci, ci è stato detto abbastanza senza mezzi termini che alla gente è stato detto: no, no, è l'iscrizione che rimuoverà tutti. Ecco da dove provengono i risparmi. E così ha perso tutta la sua umanità, e penso che mi abbia portato a casa il punto che si trattava di soldi ed è per questo che sono stati in grado di avere successo.

ROVNER: Quindi, ovviamente, voglio dire, so che una grande fonte di iscrizione per Medicaid è gli stessi fornitori di assistenza sanitaria. Le persone si presentano, non sono assicurate e c'è qualcuno intelligente lì che dice, ehi, sei idoneo per Medicaid, quindi possiamo essere pagati. Questo avrà un impatto enorme sulla comunità dei fornitori, no? "

Rosenbaum: Sì. E quei fornitori che hanno, per esempio, l'esperienza nel tentativo di aiutare i loro pazienti a iscriversi o mantenere la loro copertura avranno difficoltà, perché stanno perdendo enormi quantità di entrate. Abbiamo fatto un paio di rapide analisi di quanti soldi, ad esempio, i centri sanitari della comunità hanno perso, ed è oltre un periodo di cinque-sette anni. È in decine di miliardi di dollari. Un mio amico in Georgia mi ha detto che stanno per distogliere tutto il loro - questo è, non stiamo colpendo i bambini, ci è stato detto. Stanno per licenziare il personale di sensibilizzazione del bambino, che aiutano le famiglie con bambini in tutta la Georgia a iscriversi e mantenere la loro copertura - per i bambini. E quindi non possono più permetterselo.

Rovner: Allora cosa succede dopo? Questo accade? E se succede, elimina le basi dell'intero sistema sanitario? O alla fine il Congresso si rende conto di ciò che è fatto e cambia idea?

ROSENBAUM: Beh, sì, voglio dire, penso che la gente stia dicendo, beh, la pista di due anni . Sono come due anni prima che diventa efficace. La passerella di due anni farà dimenticare le persone, e poi, boom, sarà su di noi. Non credo. Penso che la pista di due anni finirà per far luce sul fatto che gli stati non possono implementare l'intero sistema. Voglio dire, sebbene siamo molto concentrati sul numero di persone che perderanno la copertura, gli stati stanno affrontando un problema insormontabile qui. Non hanno mai dovuto collegare Medicaid ai record di lavoro. E il Congresso ha fatto tutto il possibile per peggiorare le cose. Ad esempio, avrebbero potuto solo dirlo: importeremo gli stessi requisiti che si applicano a Snap a Medicaid. E quindi se ti scatti nella tua età lavorativa, allora ti iscrivi automaticamente a Medicaid. Non l'hanno fatto. Non l'hanno fatto. È un insieme diverso di criteri di ammissibilità e categorie di esenzione. Ad esempio, Snap Ends, credo, a circa 60, e i requisiti di lavoro di Medicaid arrivano fino a 65.

Rovner: età 60 e 65 anni. Sì.

Rosenbaum: Sì, esattamente. Ma voglio dire, le esenzioni sono diverse. I requisiti sono diversi. E così le persone parlano, oh, allineeremo solo i sistemi di segnalazione. No, no, no, no. Sei responsabile per tutti i tipi di sanzioni del tasso di errore. Se fai affidamento su Snap, non puoi. Quindi gli stati non hanno modo di affrontarlo, gli operatori sanitari che saranno chiamati a fornire letteralmente la documentazione. La mia ipotesi è che Russell Vought, il capo di OMB [l'Ufficio di gestione e budget], che è davvero la persona incaricata di attuare tutto ciò, non prenderà gli attestazioni come prova. Richiederanno prove documentali e file su esenzioni sanitarie e esenzioni di salute continue. Questo è tutto solo per ottenere un po 'di assistenza sanitaria. Non è che puoi mangiare con la tua carta Medicaid o pagare l'affitto con la tua carta Medicaid.

Quindi la sorprendentezza, non penso che sia una parola, ma la sorprendentezza di tutto ciò, penso, costruirà e costruirà solo. E, naturalmente, è stata prestata così tanta attenzione agli ospedali rurali, e così hanno nascosto in questo piccolo programma ospedaliero rurale per adolescenti. E francamente - ho appena fatto un post con la mia collega Anne Reid su questo a HealthAffairs - se leggi la stampa fine - e Carole Johnson ne ha una eccellente - se leggi la stampa fine - non siamo così fini - se leggi la stampa dello statuto, abbiamo notato che la compensazione delle entrate perse è solo una delle 15 diverse attività. In effetti, non puoi semplicemente andare dal governo e dire che non puoi andare a Russell Vuole e dire: per favore dAci la nostra assegnazione in modo che possiamo compensare, il modo in cui il fondo ha lavorato durante Covid. Devi spendere i tuoi soldi. Il mio preferito è che devi spendere i tuoi soldi per cose come i consulenti per aiutarti a progettare strategie di riforma dei pagamenti, strategie di riforma dei pagamenti per le persone che non sono più ferite. Quindi non esiste una strategia di mitigazione per questo, e penso che la speranza sia che il Congresso lo richiamerà

ROVNER: Se non lo fa, è questo, voglio dire, l'unico tipo di rivestimento d'argento a cui avrei pensato è, beh, forse se abbatteremo il sistema sanitario dovremo ricominciare e costruirne uno migliore. È possibile che potremmo arrivarci? O stiamo solo per zoppicare?

ROSENBAUM: Ho spesso quei pensieri, e poi mi fermo e penso, beh, quelli di noi con un'assicurazione sanitaria potrebbero sedersi lì e dire: sì, forse abbattiamo il sistema sanitario per ricominciare. Nel frattempo, ovviamente, avremo milioni di persone senza assistenza sanitaria. Quindi, è interessante notare che l'Affordable Care Act, ovviamente, è stato progettato per non abbattere il sistema sanitario ma per rafforzare il sistema sanitario. Ma era lo splendore dell'Affordable Care Act era che vedeva i buchi e cercava di risolverli. E se l'avessimo lasciato da solo, con tutti in questo, quello che considero essere, una specie di accordo intermedio, avremmo potuto fare esattamente ciò di cui stai parlando, con quasi tutti negli Stati Uniti coperti. Avremmo potuto iniziare a fare davvero il serio lavoro di spostarci in qualcosa di più unificato, migliore e, naturalmente, più economico ed efficiente. Esatto, molto più facile da usare. Ma abbiamo deciso invece di fare a pezzi l'Affordable Care Act, sia l'accesso al mercato, rimpiangendo l'assistenza e, naturalmente, le riforme di Medicaid.

ROVNER: Beh, buon compleanno, Medicaid.

Rosenbaum: Buon compleanno, Medicaid. Oggi è il giorno.

Rovner: Lo so.

Rosenbaum: Sì.

ROVNER: Grazie mille, Sara Rosenbaum.

Rosenbaum: Grazie per avermi. Era un - era sia edificante che triste.

Rovner: OK. Questo è lo spettacolo di questa settimana. Spero che ti sia piaciuto. Grazie come sempre al nostro editore, Emmarie Huetteman e il nostro ingegnere produttore, Francis Ying. Se ti piace il podcast, puoi iscriverti ovunque tu riceva i tuoi podcast. Lo apprezzeremmo se ci lasciassi una recensione. Questo aiuta anche le altre persone a trovarci. Inoltre, come sempre, puoi inviarci un'e -mail ai tuoi commenti o domande. Siamo a [email protected]. Oppure puoi trovarmi su x, @jrovner o su bluesky, @julierovner . Ci faremo una breve pausa per lasciare che il nostro staff laborioso si riposi. Torneremo nel tuo feed il giovedì dopo la festa del lavoro. Fino ad allora, sii sano.