Con l'arrivo del tirzepatide, l'uso indiscriminato per la perdita di peso è una preoccupazione

Dopo mesi di attesa, il tirzepatide ha iniziato a essere venduto nel Paese a maggio, con il nome commerciale Mounjaro. Prodotto dalla casa farmaceutica americana Eli Lilly, il farmaco è considerato il più potente contro l'obesità e il diabete di tipo 2. Approvato dalla National Health Surveillance Agency (Anvisa) nel 2023 per il trattamento del diabete, il farmaco è arrivato effettivamente in farmacia solo ora, in un contesto di forte domanda e di crescente dibattito su chi trarrà effettivamente beneficio dalla nuova promessa della medicina metabolica.

L'entusiasmo non nasce dal nulla. Rappresenta la nuova generazione dei cosiddetti analoghi dell'ormone GLP-1, una classe di farmaci originariamente creata per trattare il diabete di tipo 2 che ha rivoluzionato il modo in cui la medicina affronta l'obesità. Combinando l'azione del GLP-1 con quella del GIP – un altro ormone intestinale coinvolto nella regolazione dell'appetito e della glicemia – la tirzepatide agisce su più fronti metabolici e, secondo gli studi , porta a una perdita di peso di oltre il 20% negli adulti obesi.

Questo risultato è superiore a quello già impressionante ottenuto con semaglutide, il principio attivo di Ozempic e Wegovy, la cui media si attesta tra il 13% e il 15%. "Crediamo fermamente che questi farmaci rappresentino il futuro del trattamento dell'obesità, del diabete e di diverse altre patologie", afferma l'endocrinologo Paulo Rosenbaum, specialista in obesità presso l'Ospedale Israelita Albert Einstein. "C'è la speranza che questi farmaci possano cambiare la vita di molte persone e che, col tempo, possano diventare più accessibili e apportare benefici a una popolazione più ampia".

Ma se gli effetti sono impressionanti, i costi – finanziari, sociali e biologici – sono ancora poco chiari. Nel frattempo, pazienti, medici e autorità stanno cercando di bilanciare il potenziale terapeutico con i rischi noti e i limiti di una prescrizione responsabile, in una corsa in cui la perdita di peso potrebbe non essere l'unico impatto da misurare.

Come funzionano gli analoghi del GLP-1

I farmaci che stanno attualmente guidando la rivoluzione nel trattamento dell'obesità e del diabete sono nati dalla scoperta del ruolo degli ormoni intestinali nel controllo dell'appetito e dei livelli di glicemia. Uno dei principali è il GLP-1 (glucagon-like peptide-1), prodotto in risposta all'assunzione di cibo. Stimola la secrezione di insulina, inibisce il glucagone (un ormone prodotto dal pancreas che aumenta i livelli di glucosio nel sangue) e ritarda lo svuotamento gastrico, prolungando il senso di sazietà.

Il primo analogo sintetico del GLP-1, l'exenatide, è arrivato sul mercato all'inizio degli anni 2000. Da allora, le molecole si sono evolute in potenza e praticità. La liraglutide, per uso quotidiano, ha offerto risultati più costanti; in seguito sono arrivati ​​composti per applicazione settimanale, come dulaglutide e semaglutide, quest'ultimo indicato anche per la perdita di peso. "Abbiamo assistito a un'evoluzione in termini di facilità di dosaggio e perdita di peso causata dai farmaci", riferisce l'endocrinologa Maria Edna de Melo, assistente medico del Gruppo Obesità e Sindrome Metabolica presso l'Hospital das Clínicas dell'Università di San Paolo (USP).

L'efficacia ha ottenuto una diffusione mondiale dopo la pubblicazione dello studio STEP 1 sul New England Journal of Medicine nel 2021. La sperimentazione ha dimostrato che gli adulti obesi hanno perso, in media, il 14,9% del loro peso corporeo con semaglutide settimanale, ovvero più del doppio dei risultati degli interventi precedenti.

Ma l'impatto clinico va oltre la scala. Secondo Melo, la perdita di peso agisce da punto di svolta, perché di solito innesca il controllo di altre condizioni. "Alcuni studi dimostrano che la semaglutide è correlata alla riduzione del rischio cardiovascolare", afferma. A partire da marzo 2024, questa indicazione ha iniziato a comparire nel foglietto illustrativo di semaglutide iniettabile 2,4 mg (Wegovy), approvato dalla Food and Drug Administration (FDA), l'agenzia che regola e approva farmaci, vaccini e alimenti negli Stati Uniti, per ridurre gli eventi cardiovascolari nelle persone con obesità e una storia di malattie cardiache, anche senza una diagnosi di diabete.

Anche altri organi e apparati sembrano trarre beneficio dall'uso continuativo di questi farmaci. Studi clinici e osservazionali hanno evidenziato miglioramenti nei casi di apnea notturna, steatosi epatica (accumulo di grasso nel fegato) e persino osteoartrite (una malattia cronica che causa l'usura della cartilagine articolare).

Sono in corso anche ricerche sugli effetti sulla salute mentale. Uno studio pubblicato ad aprile su JAMA Neurology ha collegato l'uso di agonisti del recettore del GLP-1 a una significativa riduzione del rischio di demenza e deterioramento cognitivo, rispetto ad altri trattamenti per il diabete di tipo 2. Gli effetti neuroprotettivi sono in fase di sperimentazione anche nel morbo di Parkinson, nella tossicodipendenza e nella depressione resistente.

Prevenzione del cancro

Uno degli studi più recenti , presentato al Congresso Annuale 2025 dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO), ha seguito oltre 170.000 adulti con obesità e diabete negli Stati Uniti. I dati mostrano che l'uso degli analoghi è stato associato a un rischio inferiore del 7% di sviluppare tumori correlati all'obesità – inclusi tumori del colon, del fegato, dello stomaco, della mammella e dell'endometrio – rispetto ai pazienti trattati con inibitori della DPP-4, un'altra classe di farmaci antidiabetici.

Sebbene non vi siano prove di causalità, gli autori considerano i risultati “confortanti” e sottolineano che queste molecole potrebbero, in futuro, svolgere un ruolo anche nella prevenzione del cancro.

"La medicina ha accolto queste scoperte con entusiasmo, ma anche con cautela", afferma l'endocrinologo Carlos André Minanni di Einstein. "È importante ricordare che qualsiasi nuovo utilizzo deve essere studiato a fondo per garantirne sicurezza ed efficacia. Il lato positivo è che stiamo entrando in una nuova fase di trattamenti più integrati che si prendono cura dell'organismo nel suo complesso, e questi farmaci fanno parte di questa rivoluzione".

Effetti collaterali

Nonostante i progressi nei farmaci a base di GLP-1, permangono ancora importanti lacune che la scienza sta cercando di colmare. La maggior parte dei pazienti tollera bene gli analoghi del GLP-1, ma questi farmaci non sono esenti da rischi.

Il foglietto illustrativo evidenzia effetti gastrointestinali come nausea, diarrea, vomito e stitichezza, segnalati fino al 18% degli utilizzatori di tirzepatide e al 24% di quelli che utilizzano semaglutide. "Questi sintomi si manifestano solitamente all'inizio del trattamento e tendono a migliorare nel tempo, ma in alcuni soggetti possono essere più intensi. Pertanto, il monitoraggio medico è essenziale per aggiustare la dose e valutare la tolleranza", spiega Minanni.

Anche gli effetti a lungo termine sono sconosciuti. "Non disponiamo ancora di dati sufficienti su ciò che accade all'organismo dopo molti anni di uso continuativo. Vogliamo capire meglio se i benefici continuano a essere mantenuti e se ci sono rischi che si manifestano solo nel tempo", afferma. Un'altra preoccupazione è la sicurezza in popolazioni specifiche, come donne in gravidanza, bambini e anziani molto fragili. "Questo limita la nostra capacità di raccomandare il trattamento in sicurezza in questi casi", aggiunge Carlos Minanni.

Un altro rischio osservato negli studi iniziali con semaglutide è il peggioramento dei casi preesistenti di retinopatia diabetica, soprattutto nei pazienti diabetici. "Il farmaco migliora i livelli di glicemia molto rapidamente, e questo può scompensare la condizione. Ecco perché è così importante aumentare gradualmente la dose", spiega l'endocrinologo dell'HC-USP.

Anche la perdita di massa muscolare è un problema. Gli studi indicano che tra il 20% e il 40% del peso perso con GLP-1 può provenire da tessuto magro , soprattutto nei soggetti che non associano il trattamento a un adeguato apporto proteico e a esercizi di resistenza. "I pazienti che perdono molto peso possono perdere massa magra e persino sviluppare osteoporosi. Negli anziani e nei soggetti fragili, è essenziale combinare l'uso con l'allenamento con i pesi", consiglia Rosenbaum. Nei pazienti con obesità e diabete, questi farmaci possono aumentare il rischio di pancreatite, un'infiammazione del pancreas che causa forti dolori addominali e può compromettere la digestione.

L'avvertimento più importante, tuttavia, potrebbe essere al di fuori del foglietto illustrativo: uso senza indicazione formale da parte di persone che cercano di perdere peso per motivi estetici, senza obesità o comorbilità. "Le persone confondono il trattamento dell'obesità con la perdita di due chili. Questo stigmatizza il trattamento e ostacola chi ne ha realmente bisogno. Diventa più un problema sociale che medico", afferma Melo.

Ad aprile, Anvisa ha annunciato che avrebbe richiesto la conservazione della prescrizione per i farmaci a base di semaglutide e tirzepatide, e ha stabilito un periodo di validità di 90 giorni, nel tentativo di limitare l'automedicazione e gli aumenti indebiti del dosaggio, un fattore che aumenta il rischio di reazioni avverse. La misura dovrebbe entrare in vigore il 23 giugno. "Quando il paziente acquista il farmaco autonomamente, a volte applica una dose che dovrebbe essere utilizzata solo per tre mesi. E questo aumenta il rischio di effetti collaterali più gravi", avverte il medico dell'USP.

Regolamentazione, SUS e accesso

Nonostante le richieste dell'Anvisa per il controllo dell'abuso di farmaci, il principale ostacolo rimane il prezzo. A seconda del dosaggio, una scatola di Mounjaro può costare fino a 4.058,86 R$, secondo il listino prezzi massimo al consumo della Camera di Regolamentazione del Mercato dei Farmaci (CMED) . Ozempic e Wegovy non costano meno di 1.065,75 R$. Questo rende il trattamento fuori dalla portata della maggior parte dei brasiliani.

"Quando parliamo di questi farmaci, parliamo solo di persone ricche, per persone ricche. A maggior ragione se si considera l'uso cronico, dopotutto il 70% della popolazione vive con due salari minimi. Quindi è una questione molto elitaria", afferma Maria Edna de Melo. "Questo crea disuguaglianze nel trattamento dell'obesità e del diabete, che sono problemi di salute pubblica", concorda Minanni.

Sebbene il farmaco sia in vendita al dettaglio, il dibattito sulla sua inclusione nel Sistema Sanitario Unificato (SUS) è ​​ancora in corso. Nel maggio 2024, la Commissione Nazionale per l'Integrazione delle Tecnologie nel SUS (Conitec) ha analizzato due richieste: una di Novo Nordisk, il produttore di Ozempic, per l'inclusione di semaglutide nei pazienti con obesità e rischio cardiovascolare; e un'altra dell'Associazione Brasiliana per lo Studio dell'Obesità e della Sindrome Metabolica (Abeso), con il supporto della Società Brasiliana di Endocrinologia e Metabolismo (SBEM) e della Società Brasiliana del Diabete (SBD), che richiedeva l'inclusione di liraglutide.

Entrambe le richieste sono state respinte. Secondo la valutazione tecnica, pubblicata in una consultazione pubblica, l'ostacolo principale è stato l'impatto sul bilancio. Anche con proposte che limitano l'uso ai casi gravi, il costo stimato supera i 10 miliardi di R$ all'anno.

Melo, direttamente coinvolto nel processo relativo al liraglutide, critica i criteri di analisi. "La richiesta riguardava pazienti in situazioni estreme. Ma hanno eliminato le malattie cardiovascolari dal calcolo, basandosi solo su obesità e diabete, il che ha gonfiato il numero di potenziali utenti", sottolinea. In pratica, la decisione ha tenuto il trattamento dell'obesità al di fuori del SUS, anche nei casi gravi ad alto rischio di complicanze.

Fonte: Agenzia Einstein