Une médecin de la région de Toronto a passé dix jours à soigner un bébé mourant sans être rémunérée. Voici pourquoi elle a décidé de témoigner.

Lorsque la demande d'indemnisation auprès de l'OHIP pour un nouveau-né décédé dans un hôpital de la région de Toronto a été rejetée, la Dre Jane Healey a dû faire un choix difficile : renoncer à son salaire ou demander aux parents endeuillés d'aller faire la queue à Service Ontario.

Le bébé est décédé d'une maladie génétique après 10 jours, a déclaré Healey. Finalement, elle a décidé de ne pas importuner la famille.

« Cela signifie que nous ne sommes pas rémunérés pour une partie de ce travail très difficile et très émotionnel qui reste gravé en vous », a-t-elle déclaré à CBC Toronto.

Et Healey affirme qu'elle n'est pas seule.

Les problèmes de facturation de l'OHIP constituent un point d'achoppement pour les médecins qui tentent de finaliser une nouvelle entente de rémunération avec la province. Le mois dernier, un arbitre a enjoint les deux parties de trouver rapidement des solutions.

Plus de 99 % des demandes sont payées automatiquement dès leur soumission, « ce qui témoigne de la productivité du système », a déclaré Ema Popovic, porte-parole de la ministre de la Santé, Sylvia Jones.

L’Association médicale de l’Ontario le reconnaît. Toutefois, plus de 200 millions de demandes de remboursement sont traitées chaque année, ce qui signifie qu’environ 1,16 million d’entre elles sont rejetées annuellement.

Healey, qui est également présidente de la section pédiatrie de l'OMA, explique qu'elle et ses collègues ont constaté que des factures de l'OHIP ne pouvaient être résolues parce que certaines interventions, comme les chirurgies de réimplantation de membres, sont trop complexes ou impliquent plusieurs médecins.

Parmi les demandes de remboursement qui ne sont pas payées automatiquement et qui sont envoyées pour un examen manuel, le ministère a indiqué que les deux tiers sont classés comme « demandes de remboursement chirurgicales complexes », où plusieurs interventions sont effectuées.

Selon la présidente de l'OMA, le Dr Zainab Abdurrahman, cela peut dissuader les médecins de s'engager dans des travaux plus complexes et novateurs.

« Ils se disent : “Waouh, je vais devoir me battre pour prouver que j’ai déjà fait ce travail” », a-t-elle déclaré.

« Par conséquent, nous risquons aussi d’étouffer l’innovation au sein de la province. »

Popovic a déclaré que le processus d'examen manuel de la province est « approprié » pour les demandes d'indemnisation chirurgicales complexes, notant que plus de 95 % des cas sont résolus en 30 jours et que les médecins peuvent faire appel de la décision.

Les médecins et le ministère sont chargés de trouver un accord sur des solutions

Un arbitre a récemment ordonné à la province et à l'OMA de trouver des solutions concernant les paiements de bonne foi et le processus d'examen manuel dans les cas de facturation complexe de l'OHIP.

L'OMA milite pour la remise en place du système de paiement de bonne foi, qui permettrait aux médecins de facturer les patients qui ne possèdent pas de carte d'assurance maladie valide, comme les nouveau-nés, ainsi que les personnes en état critique qui ne sont pas assurées .

En ce qui concerne le processus de révision manuelle — celui qui, selon les médecins, peut prendre des mois et qui se déclenche lorsqu'une facture de l'OHIP est trop complexe pour être traitée automatiquement —, l'OMA demande la création d'un bureau d'ombudsman de l'OHIP doté d'experts cliniques.

« Le fait que des personnes sans expertise clinique examinent les comptes rendus de salle d'opération ou les notes techniques de divers médecins crée un décalage et engendre des problèmes », a déclaré Abdurrahman.

Actuellement, ce sont les médecins qui effectuent l'examen final pour les cas plus complexes, a déclaré Popovic à CBC Toronto.

Elle a indiqué que le ministère s'efforçait déjà de réduire la charge administrative des médecins grâce à d'autres initiatives, et que le gouvernement continuait de « collaborer avec l'OMA pour moderniser le système de facturation et le rendre encore plus efficace ».

« Il est décevant que l’OMA se concentre sur moins d’un pour cent des demandes nécessitant un examen manuel, plutôt que de mettre en lumière les progrès réels que nous avons réalisés ensemble pour soutenir les médecins », a déclaré Popovic.

Si l'OMA et la province ne parviennent pas à un accord d'ici la nouvelle année, elles pourront recourir à l'arbitrage, selon une copie de la sentence arbitrale.