Les infirmières praticiennes jouent un rôle essentiel dans le traitement des personnes âgées alors que les rangs des gériatres diminuent

Le vendredi, Stephanie Johnson a un emploi du temps chargé : elle conduit sa Jeep bleu marine d'un domicile à l'autre, recevant huit patients au total. Enceinte de son deuxième enfant, elle trimballe un sac à dos au lieu du traditionnel sac noir pour transporter un ordinateur portable et des fournitures médicales essentielles : stéthoscope, tensiomètre et oxymètre de pouls.

Oubliez la pause déjeuner ; elle mange souvent un sandwich ou des noix avant de se rendre à sa prochaine visite chez le patient.

Par un vendredi maussade de janvier, Johnson, infirmière praticienne qui soigne les personnes âgées, a consulté Ellen, une patiente nonagénaire dont la santé déclinait. Afin de protéger l'identité d'Ellen, KFF Health News n'a pas cité son nom de famille.

« Bonjour. Comment vous sentez-vous ? » demanda Johnson en entrant dans la chambre d'Ellen et en s'enquérant de sa douleur. Les stores étaient baissés. Ellen était en fauteuil roulant, vêtue d'un pull blanc, d'un jogging gris et de chaussettes duveteuses. Un bandeau était noué autour de ses cheveux blancs. Comme d'habitude, la télévision jouait à fond.

« Tout va bien, sauf cette toux que j'ai depuis le collège », a déclaré Ellen.

Ellen avait reçu un diagnostic de démence vasculaire, de maladie vasculaire périphérique et de diabète de type 2. L'automne dernier, les médecins ont pris la difficile décision de l'opérer du pied. Avant l'opération, Ellen était toujours colorée, portant du violet, du jaune, du bleu, du rose et de gros colliers. Elle aimait discuter avec la demi-douzaine d'autres résidents de sa maison de retraite pour adultes dans l'État de Washington. Son appétit généreux la poussait à prendre son petit-déjeuner tôt. Mais ces derniers temps, son enthousiasme pour les repas et les rencontres sociales avait diminué.

Johnson s'est mis au niveau des yeux d'Ellen pour l'examiner, évaluer ses articulations et son amplitude de mouvement, vérifier sa tension artérielle et écouter son cœur et ses poumons.

Avec précaution, Johnson retira le bandage pour examiner les orteils d'Ellen. Ses jambes étaient rouges mais froides au toucher, signe que son état ne s'améliorait pas. Les deux jeunes sœurs d'Ellen, mandataires, lui avaient clairement fait comprendre qu'elles souhaitaient avant tout son confort. Johnson estima alors qu'il était temps d'avoir cette conversation difficile avec elles sur le pronostic vital d'Ellen et de recommander son placement en soins palliatifs.

« Notre patient n'est pas seulement la personne âgée », a déclaré Johnson. « C'est aussi souvent un membre de sa famille ou la personne qui l'aide à s'en occuper. »

Les infirmières praticiennes ont de plus en plus souvent ces conversations à mesure que leur clientèle vieillit. Elles comblent un manque qui devrait se creuser avec l'explosion de la population âgée et la diminution du nombre de gériatres. L'Administration des ressources et des services de santé prévoit une augmentation de 50 % de la demande de gériatres entre 2018 et 2030, lorsque toute la génération du baby-boom aura plus de 65 ans. D'ici là, des centaines de gériatres devraient prendre leur retraite ou quitter la spécialité, réduisant leur nombre à moins de 7 600, et relativement peu de jeunes médecins rejoindront cette profession.

Cela signifie que de nombreuses personnes âgées devront faire appel à d'autres médecins généralistes, déjà incapables de répondre à la demande , et à des infirmières praticiennes, dont les effectifs sont en pleine expansion. Le nombre d'infirmières praticiennes spécialisées en gériatrie a plus que triplé depuis 2010, augmentant l'accès aux soins pour la population actuelle de personnes âgées, selon une étude récente publiée dans JAMA Network Open.

Selon une enquête de 2024 , sur les quelque 431 000 infirmières praticiennes agréées, 15 % sont, comme Johnson, certifiées pour traiter les personnes âgées.

Johnson et son mari, Dustin, gèrent un cabinet privé dirigé par des infirmières praticiennes dans le grand Seattle, dans l'État de Washington, où elle peut exercer de manière indépendante. Elle et son équipe, qui comprend cinq infirmières praticiennes supplémentaires, s'efforcent de recevoir environ dix patients par jour, visitant chacun d'eux toutes les cinq à six semaines. Les consultations durent généralement de 30 minutes à une heure, selon le cas.

« Il y a tellement de personnes âgées confinées à domicile, et nous avons du mal à les atteindre », a déclaré Johnson. « Pour celles qui restent à domicile, les besoins sont énormes. »

Laura Wagner, professeure de soins infirmiers et de systèmes de santé communautaire à l'Université de Californie à San Francisco, a souligné que les infirmières praticiennes ne cherchent pas à remplacer les médecins ; elles tentent de répondre aux besoins des patients, où qu'ils se trouvent.

« L'une des choses dont je suis la plus fière, c'est le rôle des infirmières praticiennes », a-t-elle déclaré. « Nous intervenons là où d'autres professionnels ne le peuvent pas, et la gériatrie en est un parfait exemple. »

Limites de pratique

Les infirmiers praticiens sont des infirmiers diplômés d'État ayant suivi une formation avancée qui leur permet de diagnostiquer des maladies, d'analyser des tests diagnostiques et de prescrire des médicaments. Leur croissance a stimulé les soins primaires et, comme les médecins, ils peuvent se spécialiser dans des disciplines médicales particulières. Johnson, par exemple, a suivi une formation avancée en gérontologie.

« Si nous avons une pénurie de gériatres, alors embaucher davantage d’infirmières praticiennes formées en gériatrie est une solution idéale », a déclaré Wagner, « mais il existe de nombreux obstacles. »

Dans 27 États et à Washington, D.C., les infirmiers praticiens peuvent exercer de manière indépendante. Mais dans le reste du pays, ils doivent conclure un accord de collaboration avec un autre professionnel de santé ou être sous sa supervision pour prodiguer des soins aux personnes âgées. Medicare rembourse généralement les services d'infirmiers praticiens à hauteur de 85 % du montant versé aux médecins.

L'année dernière, dans plus de 40 États , l'American Medical Association et ses partenaires ont fait pression contre ce qu'ils considèrent comme une « dérive des compétences » dans le rôle élargi des infirmières praticiennes et des autres professionnels de santé. L'AMA souligne que les médecins doivent avoir une formation plus poussée et une expérience clinique nettement supérieure à celle des infirmières praticiennes. Si l'AMA affirme que les équipes dirigées par des médecins permettent de réduire les coûts, une étude publiée en 2020 dans Health Services Research a constaté des résultats similaires pour les patients et des coûts inférieurs pour les patients traités par des infirmières praticiennes. D'autres études, dont unepubliée en 2023 dans la revue Medical Care Research and Review, ont montré que les modèles de soins incluant des infirmières praticiennes obtenaient de meilleurs résultats pour les patients atteints de multiples maladies chroniques que les équipes sans IP.

Depuis 2021, cinq États ont accordé aux infirmières praticiennes une pleine autorité d'exercice, l'Utah étant le dernier État à avoir supprimé l'obligation de supervision médicale , en 2023. Cependant, en mars, le projet de loi 849 de la Chambre des représentants du Mississippi , qui aurait renforcé l'indépendance des infirmières praticiennes, a échoué. Parallèlement, 30 médecins texans se sont mobilisés pour freiner les efforts déployés à Austin pour obtenir une pleine autorité.

« Je suis totalement en désaccord avec l'idée que nous envahissons leur champ de pratique et que nous ne devrions pas avoir notre propre champ de pratique complet », a déclaré Johnson.

Elle a travaillé sous la supervision de médecins en Pennsylvanie et dans l'État de Washington, mais a commencé à recevoir des patients dans son propre cabinet en 2021. Comme beaucoup d'infirmières praticiennes, elle reçoit ses patients à domicile. La première chose qu'elle fait lorsqu'elle reçoit un nouveau patient est de gérer ses ordonnances et de se débarrasser des médicaments inutiles, notamment ceux qui ont des effets secondaires importants.

Elle travaille avec le patient et un membre de sa famille, souvent mandataire. Elle les tient informés des changements subtils, comme la capacité d'une personne à parler, à manger ou à modifier son état de santé.

Bien qu'il existe un certain chevauchement d'expertise entre les gériatres et les infirmières praticiennes, il existe des domaines dans lesquels les infirmières excellent généralement, a déclaré Elizabeth White, professeure adjointe de services, de politiques et de pratiques de santé à l'Université Brown.

« Nous avons tendance à être plus performants en matière de coordination des soins, d'éducation des familles et des patients, et d'intégration des soins et des besoins sociaux et médicaux. Cela relève essentiellement du domaine des soins infirmiers », a-t-elle déclaré.

Cette coordination des soins deviendra encore plus cruciale avec le vieillissement de la population américaine. Aujourd'hui, environ 18 % de la population américaine a 65 ans ou plus. Dans les 30 prochaines années, la proportion de personnes âgées devrait atteindre 23 %, grâce aux progrès médicaux et technologiques qui permettent de vivre plus longtemps.

Patient et famille

Dans un bureau voisin de la chambre d'Ellen, Johnson a appelé sa sœur cadette, Margaret Watt, pour lui recommander d'entrer en soins palliatifs. Johnson lui a expliqué qu'Ellen avait développé une pneumonie et que son corps ne pouvait plus la supporter.

Watt a apprécié que Johnson ait tenu la famille informée de l'état d'Ellen pendant plusieurs années, affirmant qu'elle était une bonne communicatrice.

« Elle avait raison », a déclaré Watt. « Ce qu'elle avait dit se produirait. »

Un mois après la consultation, Ellen est décédée paisiblement dans son sommeil.

« Je ressens de la tristesse », a déclaré Johnson, « mais je ressens aussi un sentiment de soulagement d'avoir été à ses côtés tout au long de sa souffrance pour essayer de l'atténuer, et je l'ai aidée à répondre à ses priorités et à celles de sa famille pendant cette période. »

Jariel Arvin est journaliste au sein du programme de journalisme d'investigation de l'École supérieure de journalisme de l'Université de Californie à Berkeley. Il a publié cet article grâce à une bourse de la Fondation SCAN .