Una revisión sistemática de la eficacia y la relación coste-eficacia de los cuidados paliativos

Para las personas que padecen una enfermedad grave, los cuidados paliativos pueden aliviar los síntomas y el estrés. Este tipo de atención beneficia tanto al paciente como a su familia y la brinda un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, trabajadores sociales y clérigos . Estos miembros del equipo trabajan en conjunto con otros médicos para brindar un nivel adicional de atención.

Si bien los cuidados paliativos desempeñan un papel fundamental para los pacientes, los datos que demuestran su eficacia y relación coste-eficacia pueden verse confusos debido a sesgos de confusión y de selección.

Por ejemplo, las personas con enfermedades graves tienen más probabilidades de recibir cuidados paliativos. La gravedad de la enfermedad también se correlaciona con malos resultados. Pero pueden surgir problemas si un análisis no tiene en cuenta las formas en que la gravedad de la enfermedad se asocia tanto con la probabilidad de recibir cuidados paliativos como con malos resultados. Esto podría llevar a una inferencia incorrecta de que los cuidados paliativos son perjudiciales.

Para comprender mejor estas relaciones, un equipo de investigadores del Trinity College (Dublín), la Universidad de Boston y la Universidad del Sur de California realizó una revisión sistemática de " experimentos naturales" en cuidados paliativos.

Los experimentos naturales, también llamados cuasi-experimentos, son útiles en contextos como los cuidados paliativos, donde sería poco ético o poco práctico realizar ensayos clínicos. En los experimentos naturales, los investigadores aplican técnicas estadísticas a datos recopilados previamente para hacer que los grupos de tratamiento y comparación parezcan lo más similares posible, salvo por la recepción del tratamiento. Para revisar hasta qué punto existen experimentos naturales en la literatura sobre cuidados paliativos, los investigadores consideraron cuatro diseños de investigación.

• Análisis de series de tiempo interrumpidas : medidas repetidas de un resultado dado en una población a lo largo del tiempo.
• Diferencias en diferencias : estudios controlados de antes y después que examinan los resultados en dos o más puntos temporales para dos grupos.
• Discontinuidad de regresión: comparar los resultados de dos grupos en cada lado de un umbral arbitrario.
• Variables instrumentales : explican la variación en la variable de tratamiento pero no tienen un efecto independiente sobre el resultado de interés.

Con estos diseños de estudio en mente, los investigadores se guiaron por cuatro preguntas de investigación:

1. ¿Cuántos estudios han evaluado los cuidados paliativos utilizando marcos causales y qué métodos específicos se utilizaron?
2. ¿Qué resultados se han obtenido de estos estudios?
3. ¿Cuáles son las fortalezas y debilidades de estos estudios?
4. ¿Cuáles son las implicaciones de ampliar el uso de este marco metodológico dados los desafíos de la investigación en cuidados paliativos?

Para responder a estas preguntas, los investigadores identificaron estudios revisados ​​por pares en siete bases de datos, dos revistas consultadas manualmente y literatura gris. La búsqueda arrojó casi 750 artículos que se redujeron a 17 estudios relevantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Estos estudios estaban disponibles en inglés e incluían diseños de estudio que investigaban la inferencia causal con datos observacionales.

Para garantizar la exhaustividad y la calidad, varios revisores llegaron a un consenso sobre la inclusión de los estudios durante la extracción y selección de datos. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios individuales utilizando una herramienta personalizada y la lista de verificación STROBE .

Resultados

La mayoría de los estudios (siete de 17) utilizaron un diseño de estudio de diferencias en diferencias; cinco emplearon variables instrumentales y otros cinco emplearon análisis de series temporales interrumpidas. Los estudios abarcaron desde 2002 hasta 2021, y el año de publicación promedio fue 2018.

Nueve estudios examinaron la intensidad de la atención (por ejemplo, la duración de la hospitalización aguda y las admisiones en la unidad de cuidados intensivos). Otros examinaron los efectos de los cuidados paliativos en los costos.

En general, la mayoría de los estudios mostraron que los cuidados paliativos redujeron los costos de atención médica, disminuyeron la utilización de la atención médica y dieron como resultado una atención menos agresiva al final de la vida (en consonancia con revisiones anteriores sobre el tema).

Sin embargo, hubo algunas diferencias con respecto a revisiones sistemáticas anteriores. Por ejemplo, la magnitud de los ahorros de costos fue menor que la informada previamente en diseños de investigación menos rigurosos y los resultados nulos fueron comunes (es decir, los cuidados paliativos no tuvieron efecto en la utilización o los costos de la atención médica).

Los investigadores observaron algunas limitaciones relacionadas con los estudios individuales que encontraron, así como con la revisión sistemática que llevaron a cabo. En concreto, los estándares de presentación de informes variaron en los tres marcos experimentales (diferencias en diferencias, series temporales interrumpidas, variables instrumentales) utilizados en los estudios individuales. Con respecto a esta revisión sistemática, los investigadores señalaron que incluyeron una amplia variedad de tratamientos y cambios de políticas en sus criterios, así como una amplia población. Por lo tanto, los investigadores afirman que solo se pueden sacar conclusiones generales sin derivar estimaciones del efecto del metanálisis.

Llevar

Los cuidados paliativos son un componente fundamental de la atención sanitaria para los pacientes con enfermedades graves y sus familias, pero la investigación sobre estos cuidados puede verse desdibujada por factores de confusión y sesgos de selección. Esta revisión sistemática demuestra que los experimentos naturales son una herramienta importante para fortalecer la base de evidencia de que los cuidados paliativos son eficaces para los pacientes y rentables para el sistema en general.