Trump und der von den Republikanern geführte Kongress bereiten sich erstmals darauf vor, die Zahl der Unversicherten in den USA zu erhöhen

CLARKESVILLE, Georgia – Im vergangenen September suchte Alton Fry wegen Bluthochdrucks einen Arzt auf. Der Besuch ergab die Diagnose Prostatakrebs.

Damit begann der Stress, die Behandlungskosten in Höhe von Zehntausenden von Dollar bezahlen zu müssen – ohne Krankenversicherung.

„Ich war in meinem Leben noch nie krank und habe deshalb auch nie eine Versicherung gebraucht“, sagt Fry, ein 54-jähriger selbstständiger Maurerunternehmer, der in seiner ländlichen Appalachengemeinde, die fast sein ganzes Leben lang seine Heimat war, alte Gebäude restauriert.

Bis vor Kurzem habe er sich keine Gedanken darüber gemacht, ob er versichert sei, sagte Fry. Er hatte nach einem Gefängnisaufenthalt sein Leben wiederaufgebaut, seine Abstinenz bewahrt, sein Geschäft wiederaufgenommen und seine Frau erneut geheiratet. „Es war viel los“, sagte er.

Mit einem Haushaltseinkommen von rund 48.000 Dollar verdienen Fry und seine Frau zu viel, um für die begrenzte Medicaid-Erweiterung in Georgia in Frage zu kommen. Er sagte außerdem, die Krankenversicherungspläne, die über die staatliche Börse für Gesundheitsleistungen angeboten werden, seien zu teuer oder der Versicherungsschutz zu begrenzt.

Ende April startete ein Freund eine Crowdfunding-Kampagne, um Fry bei der Deckung eines Teils der Kosten zu helfen. Um Geld zu sparen, so Fry, wähle er eine weniger aggressive Behandlungsmethode als sein Arzt empfohlen hatte.

„Der amerikanischen Mittelschicht ist nicht zu helfen“, sagte er.

Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention waren in den ersten sechs Monaten des Jahres 2024 mehr als 26 Millionen Amerikaner nicht krankenversichert .

Bei den Unversicherten handelt es sich überwiegend um einkommensschwache Erwachsene unter 65 Jahren sowie um Farbige. Die meisten von ihnen leben im Süden und Westen. Laut KFF , einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört, lag die Nichtversichertenquote in den zehn Bundesstaaten, die wie Georgia Medicaid nicht auf nahezu alle einkommensschwachen Erwachsenen ausgeweitet haben, im Jahr 2023 bei 14,1 %, verglichen mit 7,6 % in den Bundesstaaten mit Ausweitung.

Gesundheitspolitikforscher erwarten, dass die Zahl der Unversicherten weiter ansteigen wird, da die zweite Trump-Regierung und ein von der Republikanischen Partei kontrollierter Kongress erstmals seit der Einführung des modernen US-Gesundheitssystems im frühen 20. Jahrhundert versuchen, Maßnahmen zu ergreifen, die die Krankenversicherung explizit einschränken.

Im Rahmen des „One Big Beautiful Bill Act“ – eines Haushaltsgesetzes, das einige der Prioritäten von Präsident Donald Trump umsetzen würde, wie etwa die Ausweitung von Steuersenkungen, die vor allem den Wohlhabenden zugutekommen – würden nach Schätzungen des überparteilichen Congressional Budget Office auf Grundlage einer Version des Haushaltsgesetzes des Repräsentantenhauses bis 2034 rund 10,9 Millionen Amerikaner ihre Krankenversicherung verlieren.

Eine vom Senat verabschiedete Version des Gesetzesentwurfs könnte dazu führen, dass mehr Menschen ihren Medicaid-Schutz verlieren. Dies würde zu Kürzungen der Bundesausgaben und zu Regelungen führen, die es den Betroffenen erschweren würden, sich zu qualifizieren. Doch dieser Gesetzentwurf erlitt am 26. Juni einen schweren Rückschlag, als der Senatsparlamentarier, ein überparteilicher Beamter, der die Regeln der Kammer durchsetzt, mehrere Gesundheitsbestimmungen ablehnte – darunter den Vorschlag, die Abgaben für Leistungserbringer schrittweise zu senken. Fast alle Bundesstaaten nutzen diesen Mechanismus, um ihre Bundesmittel für Medicaid zu erhöhen.

Laut CBO könnte diese Zahl auf 16 Millionen steigen, wenn die vorgeschlagenen Regeländerungen des ACA in Kraft treten und die Steuergutschriften, die Menschen bei der Finanzierung ihrer ACA-Pläne unterstützen, Ende des Jahres auslaufen. Laut den im Juni veröffentlichten Ergebnissen einer KFF-Umfrage sprachen fast zwei Drittel der Befragten den Gesetzesentwurf ablehnend aus, und mehr als die Hälfte gab an, sie befürchteten, dass die Kürzungen der Bundesmittel die Möglichkeit ihrer Familie, eine medizinische Versorgung zu erhalten und zu bezahlen, beeinträchtigen würden .

Wie Fry wären mehr Menschen gezwungen, ihre Gesundheitskosten aus eigener Tasche zu bezahlen, was zu Verzögerungen bei der Behandlung, zum Verlust des Zugangs zu den benötigten Ärzten und Medikamenten sowie zu einer Verschlechterung ihrer körperlichen und finanziellen Gesundheit führen würde.

„Die Auswirkungen könnten katastrophal sein“, sagte Jennifer Tolbert, stellvertretende Direktorin des KFF-Programms für Medicaid und Unversicherte.

Der vom Repräsentantenhaus verabschiedete Gesetzentwurf würde die größte Kürzung der staatlichen Unterstützung für Medicaid und die Krankenversicherung in der Geschichte bedeuten, sagte sie. Sollte der Senat dem Gesetz zustimmen, wäre es das erste Mal, dass der Kongress die Krankenversicherung für Millionen von Menschen streicht.

„Das würde uns zurückwerfen“, sagte Tolbert.

Ein Patchwork-System

Die Vereinigten Staaten sind das einzige wohlhabende Land, in dem eine beträchtliche Zahl ihrer Bürger keine Krankenversicherung hat. Grund dafür ist der fast ein Jahrhundert währende Widerstand von Ärzten, Versicherungsgesellschaften und gewählten Amtsträgern gegen eine allgemeine Krankenversicherung.

„Die Komplexität ist im gesamten System allgegenwärtig“, sagte Sherry Glied, Dekanin der Wagner School of Public Service der New York University, die unter den Regierungen George H. W. Bush, Clinton und Obama tätig war. „Das größte Problem ist, dass Menschen durch das Raster fallen.“

In diesem Jahr spricht KFF Health News mit Amerikanern über die Herausforderungen bei der Suche nach einer Krankenversicherung und die Auswirkungen auf ihre Möglichkeiten, medizinische Versorgung zu erhalten. Mit Leistungserbringern, die Nichtversicherte versorgen, und mit Politikexperten über die Gründe, warum selbst als die Nation 2023 ihren niedrigsten jemals verzeichneten Anteil an Nichtversicherten verzeichnete, immer noch fast ein Zehntel der US-Bevölkerung keine Krankenversicherung hatte.

Bisherige Berichte haben ergeben, dass trotz jahrzehntelanger Maßnahmen zur Verbesserung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung die Struktur des nationalen Krankenversicherungssystems den gegenteiligen Effekt hat.

Eine staatlich geförderte allgemeine Krankenversicherung ist den US-Politikern seit Jahrzehnten nicht in den Sinn gekommen .

Nach Lobbyarbeit von Ärzteverbänden gab Präsident Franklin D. Roosevelt die Pläne zur Aufnahme einer allgemeinen Krankenversicherung in den Social Security Act von 1935 auf. Aufgrund einer Lohn- und Gehaltsobergrenze zur Inflationskontrolle während des Zweiten Weltkriegs boten mehr Arbeitgeber Krankenversicherungen an, um Arbeitnehmer anzulocken. 1954 wurde die Krankenversicherung offiziell von der Einkommensteuer befreit , was dazu führte, dass mehr Arbeitgeber diese Leistung als Teil ihrer Vergütung anboten.

Der vom Arbeitgeber angebotene Versicherungsschutz bildete die Grundlage des US-Gesundheitssystems. Doch mit der Zeit traten Probleme bei der Verknüpfung der Krankenversicherung mit der Beschäftigung auf.

„Wir haben festgestellt, dass nicht jeder arbeitet“, sagte Heidi Allen, außerordentliche Professorin an der Columbia School of Social Work, die die Auswirkungen der Sozialpolitik auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung erforscht. „Kinder arbeiten nicht. Ältere Menschen arbeiten nicht. Menschen mit Behinderungen arbeiten nicht.“

Doch die darauf folgenden Bemühungen, die Krankenversicherung auf alle Amerikaner auszuweiten, stießen auf Widerstand seitens der Gewerkschaften, die die Krankenversicherung als Verhandlungsmasse wollten, der Leistungserbringer, die keine staatliche Aufsicht wollten, und derjenigen, die über ihren Arbeitgeber versichert waren.

Dies veranlasste die politischen Entscheidungsträger dazu, schrittweise Programme einzuführen, um mehr Amerikanern den Zugang zur Krankenversicherung zu ermöglichen.

Es gibt Medicare für ältere Erwachsene und Medicaid für Menschen mit geringem Einkommen und Behinderungen, beide im Jahr 1965 geschaffen; das Children's Health Insurance Program, das 1997 geschaffen wurde; die Austauschpläne des ACA und die Medicaid-Erweiterung für Menschen, die keinen Zugang zu einer arbeitsplatzbezogenen Krankenversicherung haben, die im Jahr 2010 geschaffen wurde.

Das Ergebnis ist, dass es in den USA kein einheitliches System gibt, sondern einen Flickenteppich aus Krankenversicherungsprogrammen, in dem zahlreiche Interessengruppen um Geld buhlen, sagen Gesundheitspolitikforscher.

Durch die Maschen fallen

Das Fehlen eines einheitlichen Systems führe dazu, dass Amerikaner zwar Anspruch auf eine Krankenversicherung hätten, aber Schwierigkeiten hätten, diese auch zu erhalten, sagte Mark Shepard, außerordentlicher Professor für öffentliche Ordnung an der Harvard Kennedy School of Government. In den USA gebe es keine zentrale Stelle, die sicherstelle, dass alle Menschen einen Versicherungsschutz hätten, sagte er.

Laut KFF haben mehr als die Hälfte der Unversicherten Anspruch auf Medicaid oder Zuschüsse, die die Kosten eines ACA-Plans decken können. Viele Menschen sind sich ihrer Optionen jedoch nicht bewusst oder können sich in den sich überschneidenden Programmen nicht zurechtfinden – und selbst subventionierte Leistungen können unerschwinglich sein.

Diejenigen, die durchs Raster gefallen sind, sagten, sie hätten das Gefühl, das System habe sie im Stich gelassen.

Yorjeny Almonte aus Allentown, Pennsylvania, verdient als Prüferin in einem Möbellager rund 2.600 Dollar im Monat. Als sie im Dezember 2023 ihre Stelle antrat, wollte sie nicht fast 10 % ihres Einkommens für ihre Krankenversicherung ausgeben.

Doch letztes Jahr entschied sich ihre nicht versicherte Mutter, wegen eines gesundheitlichen Problems in die Dominikanische Republik zu fliegen. Die 23-jährige Almonte, die ebenfalls einen Arzt brauchte, erkundigte sich nach den Krankenversicherungsangeboten ihres Arbeitgebers. Doch die Anmeldefrist war bereits verstrichen.

„Jetzt muss ich noch ein Jahr warten“, sagte sie.

Im Januar landete die in Camden im Bundesstaat Alabama lebende Kiana George, die nicht krankenversichert ist, auf der Intensivstation, nachdem sie mehrere Monate lang keine Krankenschwestern mehr aufsuchte und keine Blutdruckmedikamente mehr einnahm – eine Tortur, die ihr Arztrechnungen in Höhe von fast 7.000 Dollar bescherte.

Die 30-jährige George wurde 2023 aus der Medicaid-Versicherung entlassen, nachdem sie einen Job bei einem Nachmittagsprogramm bekommen hatte. Das Programm zahlt 800 Dollar im Monat – ein zu hohes Einkommen, um sie in Alabama für Medicaid zu qualifizieren, da das Programm nicht auf die meisten einkommensschwachen Erwachsenen ausgeweitet wurde. Ihr Einkommen reicht auch nicht für einen kostenlosen oder vergünstigten ACA-Plan.

George, die eine neunjährige Tochter hat, sagte, sie habe „keine Ahnung“, wie sie die Schulden aus dem Besuch in der Notaufnahme zurückzahlen solle. Und weil sie weitere Rechnungen befürchtet, hat sie die Behandlung ihrer Eierstockzysten aufgegeben.

„Es tut weh, aber ich werde einfach mein Glück versuchen“, sagte sie.

Die Lücken vergrößern

Bei einer Krankenversicherung handelt es sich grundsätzlich um ein Finanzprodukt, das den Geldbeutel des Versicherungsnehmers vor Unfällen oder Krankheiten schützen soll.

Forscher wüssten seit Jahrzehnten, dass ein Mangel an Versicherungsschutz zu einem schlechten Zugang zur Gesundheitsversorgung führe, sagte Tom Buchmueller, Gesundheitsökonom an der Ross School of Business der University of Michigan.

„Erst seit Kurzem liegen uns wirklich gute und überzeugende Beweise dafür vor, dass eine Krankenversicherung tatsächlich zu einer Verbesserung der Gesundheitsergebnisse führt“, sagte Buchmueller.

Eine im Frühjahr veröffentlichte Studie des National Bureau of Economic Research ergab, dass die Ausweitung von Medicaid das Sterberisiko von Erwachsenen mit niedrigem Einkommen um 2,5 % senkte. Eine weitere Studie dieser überparteilichen Denkfabrik aus dem Jahr 2019 lieferte experimentelle Beweise dafür, dass Krankenversicherungsschutz die Sterblichkeit bei Erwachsenen mittleren Alters senkte.

Ende Mai verabschiedete das Repräsentantenhaus mit knapper Mehrheit ein Haushaltsgesetz, das nach Einschätzung unabhängiger Regierungsanalysten dazu führen würde, dass Millionen Amerikaner ihren Krankenversicherungsschutz verlieren und die Bundesausgaben für Programme wie Medicaid um Milliarden Dollar sinken würden.

Eine zentrale Bestimmung würde von einigen Medicaid-Versicherten verlangen, ab Ende 2026 80 Stunden im Monat zu arbeiten, sich ehrenamtlich zu engagieren oder andere qualifizierende Tätigkeiten auszuüben. Laut KFF arbeiten die meisten Medicaid-Versicherten bereits oder können dies aus anderen Gründen nicht, beispielsweise aufgrund einer Behinderung.

Der Sprecher des Repräsentantenhauses, Mike Johnson, verteidigte die Forderung als „moralisch“.

„Wenn Sie arbeitsfähig sind und sich weigern, zu arbeiten, betrügen Sie das System. Sie betrügen das System“, sagte er gegenüber CBS News nach der Verabschiedung des Gesetzes.

Eine Senatsversion des Gesetzentwurfs sieht außerdem Arbeitsanforderungen und häufigere Berechtigungsprüfungen für Medicaid-Empfänger vor.

Fiskalkonservative argumentieren, dass eine Lösung erforderlich sei, um die steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen.

Die USA geben pro Kopf etwa doppelt so viel für das Gesundheitswesen aus wie andere wohlhabende Länder, und diese Ausgaben würden durch den Haushaltsentwurf der Republikaner steigen, sagte Michael Cannon, Leiter der Abteilung für Gesundheitspolitikstudien am Cato Institute, einer Denkfabrik, die sich für geringere Staatsausgaben im Gesundheitswesen einsetzt.

Der Gesetzentwurf gehe jedoch nicht die Ursachen für die Komplexität der Verwaltung und die unerschwingliche Gesundheitsversorgung an, sagte Cannon. Dies würde beispielsweise die Abschaffung der Steuererleichterung für arbeitgeberfinanzierte Gesundheitsleistungen bedeuten. Dies führe seiner Meinung nach zu übermäßigen Ausgaben, steigere die Preise und knüpfe die Krankenversicherung an die Beschäftigung. Er forderte, der Gesetzentwurf solle die Bundesmittel für Medicaid kürzen und nicht nur deren Wachstum begrenzen.

Der Gesetzentwurf würde noch mehr Menschen in eine teure Gesundheitsversorgung mit wenig Schutz zwingen, sagte Aaron Carroll, Präsident und CEO von AcademyHealth, einer überparteilichen gemeinnützigen Organisation für Gesundheitspolitikforschung.

„Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass Menschen, die mehr für ihre Gesundheitsversorgung bezahlen, weniger Gesundheitsversorgung erhalten“, sagte er. „Viele Belege belegen, dass dies überproportional arme und kranke Menschen betrifft.“

Labon McKenzie, 45, lebt in Georgia, dem einzigen Bundesstaat, in dem einige Medicaid-Versicherte arbeiten oder andere qualifizierende Tätigkeiten ausüben müssen, um Versicherungsschutz zu erhalten.

Er konnte nicht mehr arbeiten, seit er sich vor drei Jahren bei der Arbeit mehrere Knochenbrüche zuzog, nachdem er durch ein Oberlicht gefallen war. Nach dem Unfall wurde er von der Straßen- und Brückenbauarbeitermannschaft des Landkreises entlassen und erhielt weder Sozialhilfe noch Invaliditätsleistungen.

„Ich kann nicht lange stehen“, sagte er. „Ich kann nicht lange sitzen.“

Im Februar begann McKenzie, doppelt zu sehen, sagte aber einen Termin beim Augenarzt ab, weil er die 300 Dollar, die der Arzt im Voraus verlangte, nicht aufbringen konnte. Sein Cousin gab ihm eine Augenklappe, um ihn zu überbrücken, und in seiner Verzweiflung nahm er abgelaufene Augentropfen, die ihm seine Tochter gegeben hatte. „Ich musste etwas ausprobieren“, sagte er.

McKenzie lebt im ländlichen Fort Gaines und möchte wieder arbeiten. Doch ohne Sozialleistungen kann er sich nicht die Pflege leisten, die er braucht, um wieder gesund zu werden.

„Ich möchte nur, dass mein Körper in Ordnung kommt“, sagte er.

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