Entbindungsstationen in Leeds auf „unzureichend“ herabgestuft

Die Gesundheitsbehörde hat die Leistungen der Entbindungsstation in zwei Krankenhäusern in Leeds von „gut“ auf „unzureichend“ herabgestuft, da ihre Mängel „ein erhebliches Risiko“ für Frauen und Babys darstellten.

Bedenken von Mitarbeitern und Patienten hinsichtlich der Pflegequalität und der Personalstärke wurden von der Care Quality Commission (CQC) bei unangekündigten Inspektionen des Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust bestätigt.

Die englische Aufsichtsbehörde hat nun eine Warnung herausgegeben, in der sie den Trust zu sofortigen Verbesserungsmaßnahmen auffordert. Die neonatologische Versorgung wurde zudem von „gut“ auf „verbesserungsbedürftig“ herabgestuft.

In den letzten sechs Monaten hat die BBC mit 67 Familien gesprochen , die berichteten, dass sie in der Stiftung unzureichende Betreuung erfahren hätten. Darunter waren auch Eltern, die berichteten, ihre Babys hätten vermeidbare Verletzungen erlitten oder seien gestorben. Wir sprachen auch mit fünf Whistleblowern, die sagten, die vorherige „gute“ Bewertung der CQC entspräche nicht der Realität.

Als Reaktion auf die Herabstufung durch die CQC erklärte LTH, es habe sich verpflichtet, seine Entbindungs- und Neugeborenendienste im Leeds General Infirmary (LGI) und im St. James‘ University Hospital zu verbessern.

Bei ihren Inspektionen im Dezember 2024 und Januar 2025 stellte die CQC Verstöße gegen offizielle Vorschriften in Bezug auf Risikomanagement, sichere Umgebung, Lernen nach Vorfällen, Infektionsprävention und -kontrolle, Arzneimittelmanagement und Personalausstattung fest.

In den Entbindungsstationen beider Krankenhäuser wurden unter anderem folgende Problembereiche hervorgehoben:

• Menschen, die „nicht sicher“ und „dem Risiko vermeidbarer Schäden ausgesetzt“ sind – während Untersuchungen zu Vorfällen und daraus gewonnene Erkenntnisse, die zu Lernzwecken dienen könnten, nicht immer offensichtlich waren

• Babys und Familien werden nicht immer unterstützt und mit Würde und Respekt behandelt

• Die Führung ist „unter dem akzeptablen Standard“ und unterstützt nicht die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Pflege

• Die Mitarbeiter scheuten sich, Bedenken und Vorfälle anzusprechen – weil „im Trust eine Schuldzuweisungskultur herrschte“.

• Trotz der Leidenschaft für ihre Arbeit haben die Mitarbeiter aufgrund von Personalproblemen Schwierigkeiten, den gewünschten Pflegestandard zu gewährleisten.

LTH legte der CQC Beweise vor, aus denen hervorgeht, dass es zwischen Mai und September 2024 170 „Warnvorfälle“ im Bereich der Entbindung gemeldet hatte, die auf Personalprobleme hindeuteten.

Die Ergebnisse der CQC verdeutlichten auch die Personalprobleme in der Neugeborenenstation beider Krankenhäuser, da es an qualifiziertem Personal für die Betreuung von Babys mit komplexen Bedürfnissen mangelt.

Im kommenden Herbst sollen nach Angaben des Trusts 35 frisch ausgebildete Hebammen ihre Arbeit aufnehmen und es wurden auch zusätzliche Führungspositionen für die Hebammenbranche geschaffen.

Die Aufsichtsbehörde wird die Leistungen des Trusts genau überwachen, auch durch weitere Inspektionen, sagt Ann Ford, Direktorin der CQC für Nordengland, um sicherzustellen, dass die Patienten während der Umsetzung der Verbesserungen eine sichere Versorgung erhalten.

„Wir möchten allen danken, die mutig ihre Bedenken geäußert haben“, sagte sie. „Das hilft uns, uns ein besseres Bild von der Versorgung der Menschen zu machen und unsere Inspektionen auf die relevanten Bereiche zu konzentrieren.“

Eine Familie, die der BBC mitteilte, ihr Kind hätte ihrer Meinung nach überlebt, wenn es besser behandelt worden wäre, ist Amarjit Kaur und Mandip Singh Matharoo, deren Baby im Januar 2024 tot geboren wurde.

Der CQC-Bericht zeige, „wie unzureichend der Service ist, was zu Patientenschäden führt“, sagten sie uns.

„Leider ist es für unsere Tochter Asees und uns zu wenig und zu spät, aber wir hoffen, dass dies zu ernsthaften Veränderungen innerhalb des Systems führt und die Sorgen der Patienten, die den Dienst nutzen, ernster genommen werden.“

Fiona-Winser Ramm, deren Tochter Aliona im Jahr 2020 starb, nachdem eine Untersuchung eine Reihe „grober Versäumnisse“ festgestellt hatte, bezeichnete die Ergebnisse der CQC als „entsetzlich“.

„Die Bedenken, die wir seit fünf Jahren äußern, haben sich als wahr erwiesen“, sagt sie.

Sie ist jedoch der Ansicht, dass die CQC nur langsam reagiert hat.

„Die CQC hat Leeds im Jahr 2023 inspiziert und sie irgendwie als gut bewertet. Um es klar zu sagen: Diese Probleme sind nicht erst in den letzten zwei Jahren aufgetreten, sie sind systembedingt.“

Die CQC antwortete darauf, dass die Inspektion im Jahr 2023 Teil eines nationalen Inspektionsprogramms für Mutterschaftsorganisationen gewesen sei, das sich speziell auf Sicherheit und Führung konzentrierte und einige Bereiche mit Verbesserungsbedarf aufgedeckt, aber auch einige bewährte Verfahren identifiziert habe.

„Als unabhängige Regulierungsbehörde ist es unsere Verpflichtung, sicherzustellen, dass unsere Bewertungen der Qualität und Sicherheit aller Dienste zutreffend sind und die Erfahrungen der Menschen widerspiegeln, die sie nutzen“, fügte Ann Ford hinzu.

Alle 67 Familien, die mit der BBC gesprochen haben, wünschen sich eine unabhängige Überprüfung der Entbindungsdienste des Trusts – und eine Gruppe von ihnen hat Gesundheitsminister Wes Streeting darum gebeten, dass diese von der leitenden Hebamme Donna Ockenden geleitet wird.

Einige Familien aus Leeds schlossen sich diese Woche auch anderen trauernden Eltern aus ganz England an, um Herrn Streeting zu drängen, eine nationale Untersuchung zur Sicherheit von Müttern einzuleiten – eine Entscheidung hat er noch nicht getroffen.

Der Geschäftsführer des LTH, Prof. Phil Wood, sagte in einer Erklärung: „Meine Priorität besteht darin, sicherzustellen, dass wir dringend Maßnahmen ergreifen, um diese Verbesserungen umzusetzen.“

Der Trust habe sich verpflichtet, eine „sichere, mitfühlende Pflege“ zu bieten, fügte er hinzu und habe bereits mit Verbesserungen begonnen, unter anderem bei der Personalbeschaffung und der Berücksichtigung kultureller Bedenken.

„Wir bringen jedes Jahr über 8.500 Babys zur Welt, und die überwiegende Mehrheit davon erlebt eine sichere und positive Erfahrung“, sagte er. „Wir wissen aber, dass dies nicht auf alle Familien zutrifft.“

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